FORM SURAT USULAN PERMOHONAN

PELAKSANAAN PKL/ MAGANG DARI PROGRAM STUDI

No : …………………………………………………………..
Hal : Permohonan Pelaksanaan PKL/ Magang
Lamp :……………………………………………………………

Kepada Yth:
Pembantu Direktur Bidang Akademik
Politeknik Pratama Mulia Surakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan tuntutan Kurikulum Politama dan hasil koordinasi dengan
Pembimbing Akademik (PA), bahwa setiap Mahasiswa wajib melaksanakan
PKL/Magang di industri, untuk itu mohon agar dibuatkan Surat Permohonan untuk
dapat melaksanakan PKL/Magang dari mahasiswa di bawah ini:

Nama : …………………………………..……………………………………………………
NIM : …………………………………..……………………………………………………
No HP : …………………………………..……………………………………………………
Program Studi : ………………………….………..……………………………………………………
Waktu Magang : ………………………………………...s.d……………………………………….
Nama Industri : …………………………………..……………………………………………………
Nama Pimpinan.........................................................................(HRD/trainer)
Phone-email instansi : …………………………………..………………………………………
Divisi/Bagian Magang : ………….…………..……………………………………………………
Alamat Industri : …………………………………..……………………………………………………
: …………………………………..……………………………………………………

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

Menyetujui, Surakarta,…………………………
Ketua Progam Studi………………….. Pembimbing Akademik

NIDN:……………………………………….. NIDN:……………………………..