No.

Polis/
Policy No.:

*15012108*
15012108
Formulir
KUESIONER NYERI DADA
CLAIM – 03 CHEST PAIN QUESTIONNAIRE
UNTUK DIISI OLEH TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANG TUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA
(APABILA TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN)
TO BE COMPLETED BY LIFE ASSURED/PARTICIPANT OR BY PARENT (IF LIFE ASSURED/ PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD)
Isilah dengan menggunakan TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, jelas dan memberi tanda √ pada kotak jawaban yang
sesuai. Kuesioner yang tidak diisi dengan lengkap tidak dapat diproses./Fill by using BLACK INK, CAPITAL LETTERS and WITHIN THE BOX PROVIDED, write clearly and
check (√) the appropriate box. Incomplete questionnaire will not be processed.
Nama Pemegang Polis:/Name of Policy Holder:

Nama Tertanggung/Peserta:
Name of Life Assured/Participant
1. Lengkapi pertanyaan berikut ini:/Please complete the following questions:
a. Kapan Anda pertama kali merasakan nyeri dada?
When did you first feel the chest pain?
b. Lokasi nyeri dada: Tengah dada/At the central of chest
The location of chest pain: Sisi kanan dada/At the right side of chest
Sisi kiri dada/At the left side of chest
Lainnya, sebutkan:/Others, please state:

c. Diagnosa Dokter:
Doctor’s diagnosis:

d. Nama Dokter yang mendiagnosa/Nama Rumah Sakit/Klinik

beserta alamat:
Name of the doctor who stated diagnose/hospital’s/clinic’s
name and address:
e. Nama obat yang diberikan beserta dosisnya:
Names of medication(s) which was given and the dosage:

f. Tanggal konsultasi terakhir:/Date of last consultation: - -

2. Pernahkah Anda menjalani pemeriksaan sebagai berikut:/Have you ever undergone any of the following type of examinations:
Jenis Pemeriksaan Ya Tidak Tanggal Hasil Hasil Terlampir/Attached Result
Type of examination Yes No Date Result Ya/Yes Tidak/No
a. ECG
Electrocardiography
b. Echocardiography
c. Treadmill
d. Angiography
e. Lainnya, sebutkan:
Others, please state:
- …………………………
- …………………………
3. Mohon sebutkan bila ada informasi lain yang mungkin dapat
membantu proses Klaim ini:
Please provide any additional information that you feel will be
useful in processing your claim

Chest Pain Quest/Claim Dept/v0119

1/2
 No. Polis/
Policy No.:

*15012108*
15012108

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner ini secara lengkap dan benar. Saya tidak
menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi proses Klaim saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari
dokumen persyaratan Klaim saya pada PT Prudential Life Assurance dan bahwa pemberian informasi apa pun y ang t i dak benar dan/ at au
t i dak l engk ap, meskipun dilakukan dengan itikad baik, dapat mengakibatkan pembatalan atas penjaminan Klaim saya atau penolakan atas Klaim
saya serta PT Prudential Life Assurance berhak melakukan peninjauan Polis sesuai syarat dan ketentuan Polis, apabila ditemukan informasi yang tidak
lengkap/tidak benar sebelum Polis terbit/Pemulihan Polis/Perubahan Polis Mayor.

I hereby declare that my answers and statements in this Questionnaire are complete and true. I have not withheld any information that may affect of my
claim process. I agree that this Questionnaire will constitute as an integral and inseparable part of my supporting document for claim with PT Prudential
Life Assurance, and providing any information that is not true and/or incomplete although undertaken in good faith that may affect on cancellation of
cashless of my claim or rejection of my claim, and PT Prudential Life Assurance has the right to review my Policy according to Policy terms and
conditions if there is any non-disclosure data before Policy issuance/Reinstatement process//Major alteration.

Mohon ditandatangani sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan/Please sign consistently to the attached identity card.

Dinyatakan di: Tanggal: - - (tgl/bln/thn)

Signed in on (dd/mm/yyyy)

Tanda Tangan Tertanggung/Peserta*), jika berbeda dengan

Tanda Tanga Pemegang Polis Pemegang Polis, sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan/
sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of Life Assured/Participant*, if different from Policy Holder,
Signature of Policy Holder as per attached ID Card as per attached ID Card

*) Jika berusia di bawah 21 tahun, mohon Orang Tua Tertanggung/Peserta dapat menandatangani dan melampirkan kartu identitas diri./
If aged below 21 years old, parent of Life Assured/Participant needs to sign and attach ID Card.

Catatan: Segala risiko yang timbul akibat ditandatanganinya kuesioner ini dalam keadaan kosong menjadi tanggung jawab Pemegang Polis dan apabila
terdapat hal yang ingin ditanyakan, dapat menghubungi Tenaga Pemasar atau Customer Relation Officer kami setiap hari kerja dari pukul 07.00 WIB
hingga pukul 19.00 WIB di nomor telepon 1500085.
Note: All risks that arise by signing this questionnaire in blank will be the Policy Holder’s responsibility and if there is any question, please contact our Sales
Representative or Customer Relations Officer every weekday from 07.00 am until 19.00 pm at 1500085 (phone number).

Chest Pain Quest/Claim Dept/v0119

2/2
 No Polis/
Policy No

*15012107*
15012107
Formulir
KUESIONER KENCING MANIS
CLAIM-02 DIABETES MELLITUS QUESTIONNAIRE
UNTUK DIISI OLEH TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANG TUA TERTANGGUNG/PESERTA
(APABILA TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN)
TO BE COMPLETED BY LIFE ASSURED/PARTICIPANT OR BY PARENT (IF LIFE ASSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD)
Isilah dengan menggunakan TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, jelas dan memberi tanda √ pada kotak jawaban yang
sesuai. Kuesioner yang tidak diisi dengan lengkap tidak dapat diproses./Fill by using BLACK INK, CAPITAL LETTERS and WITHIN THE BOX PROVIDED, write clearly and
check (√) the appropriate box. Incomplete questionnaire will not be processed.
Nam Pemegang Polis:/Name of Policy Holder:

NamaTertanggung/Peserta:
Name of Life Assured/Participant:
1. Lengkapi pertanyaan berikut ini:/Please complete the following questions:
a. Kapan Anda pertama kali didiagnosa oleh Dokter menderita
kencing manis?/When was you first diagnosed by a doctor
with Diabetes Mellitus?
b. Tipe kencing manis yang Anda derita? Tipe 1/Type 1
Type of Diabetes Mellitus which you suffered? Tipe 2/Type 2
c. Nama Dokter yang mendiagnosa, Nama Rumah Sakit atau
Klinik beserta alamat:
Name of the doctor who stated diagnose/hospital’s/clinic’s
name and address:
d. Tanggal konsultasi terakhir:/Date of last consultation: - -
e. Seberapa sering Dokter menyarankan Anda untuk Beberapa kali dalam sebulan/Several times in one month
memeriksakan Gula Darah? 1 (satu) kali per bulan/One time per month
How often did the doctor suggest you to check your blood
sugar level? Lebih dari 1 (satu) kali per bulan/More than one time per month
Lainnya, sebutkan:/Others, please state:
f. Pengobatan yang diberikan: Tablet
Treatment given: Dosis:/Dosage:
Insulin
Dosis:/Dosage:
g. Pernahkah Anda mengalami koma diabetik atau koma insulin? Ya/Yes
Have you ever had a diabetic (hyperglycaemia) or insulin Kapan:/When:
(hypoglycaemia) coma?
Tidak/No
2. Pernahkah Anda menjalani pemeriksaan sebagai berikut:/Have you ever undergone any of the following check-up?:
Hasil Terlampir
Jenis Pemeriksaan Ya Tidak Tanggal Hasil
Attached Result
Type of examination Yes No Date Result
Ya/Yes Tidak/No
a. Gula Darah Puasa
Fasting blood sugar
b. Gula darah 2 jam setelah makan
2 hours post-prandial of blood sugar
c. HbA1c
Glycosylated Haemoglobin
d. Gula darah dalam urin
Glucose in the urine
e. Tes Lemak Darah
Blood lipid test
f. EKG
Electrocardiography
g. Rontgen dada
X-ray Thorax
h. Lainnya, sebutkan:/Others, please state:
- …………………………………………...
- …………………………………………...
- …………………………………………...
Diabetes Mellitus Quest/Claim Dept/v0119

1/3
 No Polis/
Policy No

*15012107*
15012107
3. Pernahkah Anda mengalami:/Have you ever had the following:
Gangguan Ya Tidak Tanggal Nama Dokter & Alamat Obat yang diberikan
Disorders Yes No Date Doctor’s name & address Treatment given
a. Penglihatan
Eyes
b. Tekanan darah tinggi
High blood pressure
c. Peredaran darah atau jantung
Blood circulatory or heart
d. Albumin atau protein dalam urin
Albumine/protein in the urine
e. Kesemutan pada kaki atau tungkai
Numbness in feet or legs
f. Ginjal
Kidney
g. Luka membusuk yang tak kunjung sembuh
Gangrene
h. Lainnya, sebutkan:/Others, please state:
- …………………………………………..
- …………………………………………..
- …………………………………………..
4. Apakah Anda pernah dirawat inap sehubungan kencing manis Ya/Yes
atau kondisi lain yang berhubungan dengan kencing manis? - Sejak kapan:/Since when:
Have you ever been hospitalized for a diabetic or any condition - Nama Dokter/Rumah Sakit/
related to diabetes mellitus? beserta alamat:/The doctor’s/
hospital’s name and address:

Tidak/No
5. Mohon sebutkan bila ada informasi lain yang mungkin dapat
membantu proses pengajuan Klaim ini:
Please provide any additional information that you feel will be
useful in processing your claim:

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner ini secara lengkap dan benar. Saya tidak
menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi proses Klaim saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari dokumen
persyaratan Klaim saya pada PT Prudential Life Assurance dan bahwa pemberian informasi apa pun y ang t i dak benar da n/ at au t i dak
l en gk ap, meskipun dilakukan dengan itikad baik, dapat mengakibatkan pembatalan atas penjaminan Klaim saya atau penolakan atas Klaim saya serta
PT Prudential Life Assurance berhak melakukan peninjauan Polis sesuai syarat dan ketentuan Polis, apabila ditemukan informasi yang tidak lengkap/tidak
benar sebelum Polis terbit/Pemulihan Polis/Perubahan Polis Mayor.

I hereby declare that my answers and statements in this Questionnaire are complete and true. I have not withheld any information that may affect of
my claim process. I agree that this Questionnaire will constitute as an integral and inseparable part of my supporting document for claim with PT
Prudential Life Assurance, and providing any information that is not true and/or incomplete although undertaken in good faith that may affect on
cancellation of cashless of my claim or rejection of my claim, and PT Prudential Life Assurance has the right to review my Policy according to Policy
terms and conditions if there is any non-disclosure data before Policy issuance/Reinstatement process//Major alteration.

Mohon ditandatangani sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan/Please sign consistently to the attached identity card.
Dinyatakan di: Tanggal: - - (tgl/bln/thn)
Signed in on (dd/mm/yyyy)

Tanda Tangan Pemegang Polis Tanda Tangan Tertanggung/Peserta*), jika berbeda dengan
sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Pemegang Polis, sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan/
Signature of Policy Holder as per attached ID Card Signature of Life Assured/Participant*, if different from Policy Holder,
as per attached ID Card

*) Jika berusia di bawah 21 tahun, mohon Orang Tua Tertanggung/Peserta dapat menandatangani dan melampirkan kartu identitas diri./
If aged below 21 years old, parents of Life Assured/Participant needs to sign and attach ID Card.
Diabetes Mellitus Quest/Claim Dept/v0119

2/3
 No Polis/
Policy No

*15012107*
15012107

Catatan: Segala risiko yang timbul akibat ditandatanganinya kuesioner ini dalam keadaan kosong menjadi tanggung jawab Pemegang Polis dan apabila
terdapat hal yang ingin ditanyakan, dapat menghubungi Tenaga Pemasar atau Customer Relation Officer kami setiap hari kerja dari pukul 07.00 WIB
hingga pukul 19.00 WIB di nomor telepon 1500085.
Note: All risks that arise by signing this questionnaire in blank will be the Policy Holder’s responsibility and if there is any question, please contact
our Sales Representative or Customer Relations Officer every weekday from 07.00 am until 19.00 pm at 1500085 (phone number).

Diabetes Mellitus Quest/Claim Dept/v0119

3/3
 PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan V1.1/2019

IKRAR WAKAF HIDUP

ATAS NILAI TUNAI YANG TERBENTUK DARI DANA INVESTASI PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund
YANG SUDAH JATUH TEMPO (MATURITY)
- Dokumen ini khusus bagi Pemegang Polis Perorangan.
- Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda √ pada kotak jawaban yang sesuai.
- Mohon tidak menandatangani dokumen ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan formulir spesimen tanda tangan.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis

Nomor KTP/Paspor

Nomor Polis

Selaku Pemegang Polis berikrar untuk mewakafkan Nilai Tunai yang terbentuk dari Dana Investasi PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund yang sudah jatuh
tempo (“ Nilai Tunai”) berdasarkan Polis Asuransi Jiwa Syariah dengan nomor tersebut di atas (“Polis”) dengan pilihan sebagai berikut:

Wakaf Hidup Sebagian Nilai Tunai, sebutkan Nominal Rp.

Wakaf Hidup Seluruh Nilai Tunai

Dana Wakaf tersebut akan digunakan untuk KEPENTINGAN UMUM dan disalurkan melalui Lembaga Wakaf (Nazhir) berikut: (pilih salah satu)

Dompet Dhuafa Lembaga Wakaf MUI Inisiatif Wakaf (iwakaf ) Badan Wakaf Salman ITB

Hak Lembaga Wakaf (Nazhir) yang ditunjuk di atas terbatas hanya untuk menerima wakaf.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN IKRAR WAKAF HIDUP

Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat PT Prudential Life Assurance (“Prudential”):
1. Dokumen Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai asli yang telah diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku.
3. Buku Polis asli atau Ringkasan Polis asli apabila Polis dibuat dalam bentuk Polis Elektronik bilamana Pemegang Polis mewakafkan seluruh Nilai Tunai yang menyebabkan Polis ditebus
(Surrender). Jika buku Polis hilang, harap melampirkan Surat Keterangan dari Kepolisian asli yang menyatakan telah kehilangan buku Polis dengan mencantumkan nomor buku Polis yang
hilang.
Ketentuan:
1. Polis dalam status aktif (in force).
2. Persyaratan/kelengkapan dokumen yang diperlukan sudah harus diterima secara lengkap oleh Kantor Pusat Prudential sebelum tenggat waktu yang ditentukan, dan apabila permintaan
tersebut disetujui, maka jumlah Unit yang dibatalkan akan ditentukan berdasarkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan ketika tenggat waktu ditentukan. Setelah suatu tenggat waktu
maka jumlah Unit yang dibatalkan ditentukan berdasarkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat setelah Tanggal Perhitungan tersebut. Apabila dokumen yang diterima tidak
lengkap dan/atau tidak benar, maka perhitungan Harga Unit akan mengikuti Harga Unit setelah kelengkapan dokumen terakhir diterima oleh Kantor Pusat Prudential sesuai dengan
ketentuan tenggat waktu yang berlaku di Prudential.
Tenggat waktu untuk Dana Investasi lainnya:
Paling lambat pukul 14.00 WIB pada Tanggal Perhitungan

Pernyataan Pemegang Polis (harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani dokumen ini)
Dengan membuat dan menyatakan Ikrar Wakaf Hidup Polis ini, maka Saya mengerti, setuju dan sepakat atas syarat dan ketentuan pemberian dan penyaluran wakaf atas Nilai Tunai ini sebagai berikut:
1. Nominal yang tertera di dalam pengajuan Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini akan diwakafkan melalui Lembaga Wakaf (Nazhir) yang sudah bekerja sama dengan PT Prudential Life
Assurance (Prudential Indonesia) dan telah terdaftar di Indonesia sebagaimana tercantum di atas.
2. Bilamana Saya, memilih untuk mewakafkan seluruh Nilai Tunai yang terbentuk pada saat Dana Investasi PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund telah jatuh tempo (Maturity) dan Polis
tersebut tidak memiliki Dana Investasi lain maka Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini akan diproses sebagai Penebusan Polis (Surrender). Kepesertaan atas diri Peserta menjadi berakhir setelah
Penebusan Polis (Surrender) disetujui. Dalam hal ini Saya wajib menyerahkan buku Polis yang dilampirkan pada Dokumen Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini.
3. Bilamana Saya, memilih untuk mewakafkan sebagian Nilai Tunai ini, maka akan diproses sebagai Penarikan Dana (Withdrawal) pada Polis atas Dana Investasi PRULink Syariah Rupiah Cash
and Bond Fund yang berasal dari Pengalihan Dana Investasi (Switching) PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund saat jatuh tempo (Maturity).
4. Sisa seluruh Nilai Tunai yang tersedia setelah Penarikan Dana (Withdrawal) untuk Wakaf Hidup atas Nilai Tunai tersebut disetujui oleh Prudential Indonesia adalah sebesar minimal Rp
12.000.000 dari seluruh total Nilai Tunai yang terbentuk pada Polis.
5. Apabila sisa Nilai Tunai setelah dikurangi jumlah Penarikan Dana (Withdrawal) untuk Wakaf Hidup tersebut kurang dari jumlah minimum sisa Nilai Tunai yang disyaratkan dalam ketentuan
nomor 4 di atas, maka pengajuan ini akan diproses dengan jumlah Penarikan Dana (Withdrawal) dan jenis dana investasi sesuai dengan maksimum jumlah unit yang dapat ditarik. Saya
akan memperhatkan jenis Dana Investasi dan jumlah Nilai Tunai yang terbentuk sebelum mengajukan Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai yang terbentuk dari Dana Investasi PRULink
Syariah Rupiah Extra Capital Fund saat jatuh tempo (Maturity).
6. Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini ditunaikan ketika Dana Investasi PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund telah jatuh tempo (Maturity) dan Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai disetujui
oleh Prudential Indonesia.
7. Pengajuan Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini akan otomatis berakhir dalam hal Polis yang akan diwakafkan ini menjadi tidak aktif karena Tertanggung meninggal dunia, Polis menjadi
lewat waktu (Lapsed), atau Polis ditebus (Surrender) sebelum Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini ditunaikan.
8. Dalam hal Lembaga Wakaf (Nazhir) sudah tidak bekerjasama dengan Prudential Indonesia, maka Prudential Indonesa akan mengalihkan ke Lembaga Wakaf (Nazhir) lainnya dengan
persetujuan Saya.
9. Dengan membuat pengajuan Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini maka Saya setuju untuk tunduk dan mengikuti syarat dan ketentuan Wakaf yang berlaku di Lembaga Wakaf (Nazhir)
yang dipilih.

HALAMAN 1/2
10. Lembaga Wakaf (Nazhir) yang ditunjuk dan Saya yang telah menyetujui Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini akan bertanggung jawab penuh terhadap pembuatan dan pelaksanaan
Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini dan membebaskan Prudential Indonesia beserta seluruh direksi, komisaris, pemegang saham, karyawan dan tenaga pemasar dari segala tuntutan,
gugatan dan/atau klaim dari pihak manapun dan dalam bentuk apapun.
11. Saya yang mewakafkan seluruh Nilai Tunai yang terbentuk dari Dana Investasi PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund yang sudah jatuh tempo (Maturity) berdasarkan Polis, maka
Saya mengerti bahwa Nilai Tunai yang terbentuk tersebut bukan merupakan seluruh harta yang Saya miliki.
12. Prudential Indonesia akan menyalurkan dana Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini kepada Lembaga Wakaf (Nazhir) yang dipilih diatas sesuai data rekening yang terdapat pada data
Prudential Indonesia.
13. Pajak yang dikenakan atas Penarikan Dana (Withdrawal) dan/atau Penebusan Polis (Surrender) Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini adalah sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu.

Demikian Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini dibuat dan ditandatangani oleh Saya dalam keadaan sehat, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.
Semoga wakaf Saya diterima oleh Allah SWT, serta dapat menjadi bekal di akhirat dan bermanfaat untuk kepentingan umum.

Tanggal Pengajuan : - - (tanggal-bulan-tahun) :

Tanda Tangan Pemegang Polis* Tanda Tangan Agen/FSC**

(Sesuai Kartu Identitas yang berlaku dan Surat Pengajuan
Asuransi Jiwa (SPAJ) atau Formulir Perubahan Tanda Tangan)

(____________________________________________) (____________________________________________)
Nama Jelas Nama Jelas

Kode Agen/FSC :

*Tanda tangan tidak melebihi kolom tanda tangan. Pastikan watermark tetap terlihat saat Dokumen diserahkan ke Kantor Pusat Prudential.
**Tanda Tangan Agen/FSC diperlukan apabila Pemegang Polis mengajukan Ikrar Wakaf Hidup atas seluruh Nilai Tunai yang menyebabkan Penebusan Polis (Surrender).

“Daftar Istilah Asuransi Jiwa dapat dilihat di www.prudential.co.id”

HALAMAN 2/2