KUESIONER KLAIM - KECELAKAAN LALU LINTAS (TRAFFIC ACCIDENT)

* Dalam hal Tertanggung tidak sama dengan Pemegang Polis, kuesioner dapat diisi oleh Tertanggung/ Pemegang
Polis.
* Untuk pengajuan klaim meninggal dunia, kuesioner diisi oleh penerima manfaat polis dengan melampirkan
fotokopi KTP/ identitas lainnya.

No. Polis : …………………………

Nama Tertanggung : …………………………………………………………………………...

1. Kapan Tertanggung mengalami kecelakaan?

………………………………………………………………………………………(tgl/bln/thn)

2. A) Pada saat terjadi kecelakaan lalu lintas, posisi Tertanggung adalah sebagai (mohon contreng
salah satu pernyataan di bawah ini sesuai kondisi yg di alami Tertanggung saat terjadi kecelakaan) :

* Pengemudi kendaraan ( )

* Penumpang kendaraan ( )

B) Mohon jelaskan secara detail kronologis terjadinya kecelakaan lalu lintas tersebut.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Apakah kecelakaan ini dilaporkan/ ditangani oleh pihak kepolisian? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila YA, mohon sertakan laporan dari pihak kepolisian.

4. Mohon lampirkan fotokopi SIM (Surat Ijin Mengemudi) Tertanggung yang masih berlaku sesuai
jenis kendaraan yang dikendarai.

Pernyataan Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat

Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan
bahwa:

1. Semua keterangan yang diberikan dalam Kuesioner ini telah Saya berikan dengan jelas, benar
dan jujur. Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan yang dapat
mempengaruhi proses klaim.

Kuesioner Klaim - Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Accident) Halaman 1 dari 2

Oktober 2015
2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Kuesioner ini dalam
keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.

..…………,…………………………
(tempat dan tanggal)

………………………………………
(nama dan tandatangan Tertanggung/
Pemegang Polis/ Penerima Manfaat)

Kuesioner Klaim - Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Accident) Halaman 2 dari 2

Oktober 2015
 v3.1/2022

DEKLARASI DIRI (BADAN USAHA)

TERKAIT PERPAJAKAN KEPADA NEGARA MITRA
- Wajib mengisi dan melampirkan Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan
- Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan PULPEN, TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, JELAS dan memberi tanda √ pada kolom yang sesuai.
- Jika terjadi salah penulisan jangan dihapus, tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan (Calon) Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan, wajib mengisi Deklarasi Diri dengan lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Deklarasi ini.
- Mohon tidak menandatangani Deklarasi ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

Nomor SPAJ (diisi jika status SPAJ masih proposal) :

Nomor Polis (diisi jika status Polis aktif) :
Nama (Calon) Pemegang Polis :
Nama Pihak Berwenang dari/yang :
ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis
Alamat terdaftar terkini (Calon) Pemegang Polis (Khusus untuk Pengajuan SPAJ baru, tidak perlu diisi jika sama dengan SPAJ) :
Nama Badan Usaha/Gedung/Komplek
Jalan/Blok/No./RT/RW
Kelurahan/Kecamatan:
Kota:
Kode Pos (wajib diisi): Propinsi:
Negara: Indonesia Lainnya, sebutkan
1
Jenis Badan Usaha Perusahaan Investasi profesional yang berada di negara yang tidak berpartisipasi CRS dan yang dikelola oleh
Lembaga Keuangan2
Lembaga Keuangan selain Perusahaan Investasi profesional yang berada di negara yang tidak berpartisipasi CRS
dan yang dikelola oleh Lembaga Keuangan.
Lembaga Non Keuangan Aktif3 -Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan, Lembaga Pemerintah
atau Bank Sentral, atau Organisasi Internasional
Lembaga Non Keuangan Aktif3 selain Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan, Lembaga
Pemerintah atau Bank Sentral, atau Organisasi Internasional
Lembaga Non Keuangan Pasif4
Jumlah Pengendali Perusahaan dari Badan Usaha Anda:
(mohon melampirkan Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan Anda)
Negara asal terbentuknya Badan Usaha: Indonesia Lainnya, sebutkan

Apakah Badan Usaha Anda memiliki domisili pajak selain di Indonesia? Ya, jelaskan pada kolom berikut ini Tidak
Jika nomor wajib pajak/TIN tidak tersedia, mohon diberikan alasan yang tepat, A, B atau C:
Alasan A: Negara di mana Badan Usaha ini melakukan pelaporan pajak tidak mengeluarkan nomor wajib pajak/TIN bagi Wajib Pajak.
Alasan B: Badan Usaha ini tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN atau nomor lain yang setara. (Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN pada kolom
berikutnya jika memilih alasan ini)
Alasan C: TIN tidak diperlukan. (Hanya memilih alasan ini jika hukum yang berlaku di yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan pengumpulan TIN)

Alasan jika tidak ada Nomor Mohon penjelasannya mengapa tidak

Negara dimana terdaftar sebagai Wajib Pajak Nomor Wajib Pajak/TIN Wajib Pajak/TIN dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN
jika memilih Alasan B di samping.
(A, B atau C)

1. A B C 1.

2. A B C 2.

3. A B C 3.

Halaman 1 dari 3
Klarifikasi Informasi Domisili Pajak
Jika negara dimana alamat/nomor telepon Badan Usaha Anda (selain Indonesia) berbeda dengan negara yang pernah Anda informasikan atau Anda informasikan
di atas sebagai domisili pajak Badan Usaha Anda, mohon berikan penjelasan dibawah ini. Jika tidak, mohon abaikan bagian dibawah ini.
Badan Usaha Saya mempunyai alamat/nomor telepon luar negeri yang mana berbeda dengan negara domisili pajak Badan Usaha Saya karena:

Untuk keterangan lebih jauh mengenai residensi pajak, dapat ditemukan di situs web OECD (di http://www.oecd.org/)

Catatan Penjelasan
1. Istilah Perusahaan Investasi termasuk dalam 2 entitas.
(i) Entitas yang kegiatan utamanya menjalankan satu atau lebih kegiatan atau operasi, untuk atau atas nama (Calon) Pemegang Polis, yaitu:
● perdagangan instrumen pasar uang, valuta asing, mata uang, suku bunga, instrumen indeks, efek yang dapat dipindahtangankan, atau perdagangan
komoditas berjangka;
● pengelolaan portofolio secara individu atau kolektif; atau
● investasi, administrasi, atau pengelolaan aset keuangan atau uang atas nama pihak lain; dan/atau
(ii) Entitas yang sebagian besar penghasilan brutonya berasal dari kegiatan investasi, reinvestasi, atau perdagangan aset keuangan, dan entitas tersebut dikelola
oleh entitas lain yang merupakan Lembaga Simpanan, Lembaga Kustodian, Perusahaan Asuransi Tertentu, atau entitas investasi sebagaimana dimaksud pada
angka (i).
2. Yang dimaksud dengan Lembaga Keuangan adalah semua organisasi yang mempunyai izin usaha perbankan, sekuritas dan/atau asuransi jiwa. Contoh lembaga
keuangan mencakup bank, asuransi jiwa, kustodian, manajemen aset, atau dana investasi.
3. Sebuah entitas dikategorikan sebagai Lembaga Non-Keuangan Aktif dengan ketentuan diantaranya sebagai berikut:
● Tingkat pendapatan dan asetnya*
● Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan
● Institusi Pemerintahan, Organisasi Internasional, Bank Indonesia atau entitas-entitas yang dimiliki sepenuhnya
● Lembaga Non-Keuangan yang merupakan anggota dari non-financial groups
● Perusahaan rintisan Lembaga Non-Keuangan
● Lembaga Non-Keuangan yang sedang dilikuidasi atau sedang dalam proses pailit
● Lembaga Non-Keuangan bersifat non-profit
* Sebuah entitas dikatakan Lembaga Non-Keuangan Aktif apabila kurang dari 50% pendapatan brutonya dalam suatu tahun atau suatu periode laporan tertentu
berasal dari pendapatan pasif (seperti bunga, dividen, royalty) dan kurang dari 50% aset yang dimiliki Lembaga Non-Keuangan dalam suatu tahun atau suatu
periode laporan tertentu berasal dari aset yang menghasilkan pendapatan pasif
4. Lembaga Non-Keuangan Pasif adalah entitas yang bukan Lembaga Non-Keuangan Aktif.
5. Negara Mitra atau Yurisdiksi adalah negara atau yurisdiksi yang terikat dengan negara Indonesia dalam konvensi tentang bantuan administratif bersama di bidang
perpajakan, persetujuan antar pemerintah (Intergovernmental Agreement/IGA ) di bidang perpajakan, atau perjanjian bilateral maupun multilateral lainnya di bidang
perpajakan.

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Deklarasi ini)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis (selanjutnya disebut “Saya”), bertindak
untuk dan atas nama (Calon) Pemegang Polis, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya menandatangani Deklarasi ini setelah saya mengisi Deklarasi ini dengan lengkap dan benar.
2. Semua keterangan yang diberikan di dalam Deklarasi ini adalah benar dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang saya sembunyikan. Segala risiko yang
timbul termasuk diakibatkan karena Deklarasi ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
3. Prudential dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, tanggal lahir, alamat dan informasi lainnya) yang
Saya berikan dalam Deklarasi ini, termasuk memberikannya pada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Prudential dalam rangka memberikan pelayanan atas
Polis atau untuk tujuan lain sehubungan dengan pertanggungan Saya berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru, atau ditemukan adanya
dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka Saya mengerti bahwa pengajuan ini akan batal demi hukum.
5. Apabila data Saya pada polis Prudential berbeda dengan data yang tertulis pada Deklarasi ini, maka dengan ini Saya setuju bahwa Prudential dapat mengganti data
polis Prudential, dengan data yang tertera pada Deklarasi ini (sebagaimana relevan).
6. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2019 tentang pelaporan informasi nasabah asing terkait perpajakan kepada negara
mitra atau yurisdiksi mitra dan peraturan pelaksananya (jika ada), dan Peraturan Menteri Keuangan nomor 70/PMK.03/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh
Peraturan Menteri Keuangan nomor 19/PMK.03/2018 tentang penyampaian informasi nasabah asing terkait perpajakan kepada negara mitra atau yurisdiksi, dan
perubahan selanjutnya (jika ada), Saya sepenuhnya mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa Prudential diwajibkan untuk mempelajari dan mematuhi atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan
termasuk Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) serta Common Reporting Standard (CRS) dan
permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS)
dari Amerika Serikat dan Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri
disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”).
Dalam hal ini, Saya menyetujui seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk diambil oleh Prudential untuk memastikan kepatuhan atau
ketaatan Prudential dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus Saya terhadap otoritas.
b. bahwa Prudential dapat mengungkap keadaan khusus Saya atau informasi apapun mengenai diri Saya termasuk namun tidak terbatas pada informasi
pajak Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara
langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential atau afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan
ketentuan manapun lainnya dalam Deklarasi atau Polis Saya. Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana
dipersyaratkan untuk pengungkapan kepada Otoritas manapun dan Saya wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu
tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar. Saya memahami konsekuensi jika Saya tidak bersedia menyampaikan pernyataan persetujuan,
instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela. Prudential berhak untuk menolak hubungan bisnis, transaksi dan/atau mengakhiri hubungan
Halaman 2 dari 3
 tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar. Saya memahami konsekuensi jika Saya tidak bersedia menyampaikan pernyataan persetujuan,
instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela. Prudential berhak untuk menolak hubungan bisnis, transaksi dan/atau mengakhiri hubungan
bisnis dengan Saya, dan Saya berhak menolak memberikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela, dengan
menerima konsekuensi seperti yang disebutkan di atas.
c. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun dari Deklarasi atau Polis Saya, Saya dengan ini setuju untuk menyediakan bantuan yang mungkin secara wajar
dibutuhkan untuk memungkinkan Prudential mematuhi setiap kewajiban Prudential berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai Saya atau
Polis Saya di Prudential.
d. Saya dengan ini setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang
sebelumnya telah disampaikan kepada Prudential, atau selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari sejak terjadinya perubahan yang dimaksud, baik
pada saat pengisian Deklarasi ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting bagi Saya untuk memberikan
informasi kepada Prudential secara langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan Saya, status pajak atau wajib pajak atau jika Saya
menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya
perubahan dimaksud, Prudential dengan ini dapat meminta Saya untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan Saya setuju
untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan atau formulir pajak (dan
dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh Saya.
e. Dalam hal Saya tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh Prudential dalam jangka waktu tertentu atau
jika salah satu dari informasi atau dokumen-dokumen yang disediakan tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka
dengan ini Saya setuju bahwa Prudential dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan,
mengambil setiap dan seluruh langkah yang Prudential anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential terhadap Pernyataan yang
Relevan, atau mengambil langkah lainnya untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential.

● Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Deklarasi ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab
(Calon) Pemegang Polis yang bersangkutan.
● Mohon Deklarasi ini ditandatangani menggunakan tanda tangan asli dengan ballpoint . Deklarasi yang menggunakan tanda tangan tinta, spidol, hasil scanning ,
atau fotokopi tidak akan diproses lebih lanjut.
● Mohon untuk melampirkan fotokopi kartu identitas diri Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis.
● Mohon untuk menyerahkan Deklarasi ini bersama dengan Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan

Ditandatangani di: ____________________________________________________ Tanggal: - - (tgl-bln-thn)

Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh

(Calon) Pemegang Polis
(sesuai kartu identitas diri, SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan,
mana yang terbaru)
________________
_

______
(______________________________________)
Nama Jelas

Halaman 3 dari 3
 v3.0/2022

DEKLARASI DIRI (INDIVIDU)

TERKAIT PERPAJAKAN KEPADA NEGARA MITRA
- Deklarasi ini dikhususkan bagi (Calon) Pemegang Polis Individu/Penerima Manfaat Individu (selanjutnya disebut "Anda"). Untuk (Calon) Pemegang Polis Badan Usaha mohon
mengisi Deklarasi Diri untuk Badan Usaha
- Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan PULPEN, TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, JELAS dan memberi tanda √ pada kolom yang sesuai.
- Jika terjadi salah penulisan jangan dihapus, tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Anda di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan, wajib mengisi Deklarasi Diri dengan lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Deklarasi ini.
- Mohon tidak menandatangani Deklarasi ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.
Saya mengisi deklarasi ini sebagai:
1. (Calon) Pemegang Polis
2. Penerima Manfaat
Nomor SPAJ (diisi jika status SPAJ masih proposal):
Nomor Polis (diisi jika status Polis aktif):
Nama:
Kota/Negara Kelahiran*: / Indonesia Lainnya
Tanggal lahir*: - - (tgl-bln-thn)
Nomor Kartu Identitas Diri*:
Alamat tempat tinggal terkini*:
Komplek/Jalan/Blok/No./RT/RW:

Kelurahan/Kecamatan:
Kota
Kode Pos Propinsi:
Negara Indonesia Lainnya, sebutkan
*Khusus untuk pengajuan SPAJ baru, tidak perlu diisi jika sama dengan SPAJ
Apakah Anda memiliki domisili pajak selain di Indonesia? Ya, jelaskan pada kolom di bawah ini Tidak
Jika nomor wajib pajak/TIN tidak tersedia, mohon diberikan alasan yang tepat, A, B atau C:
Alasan A: Negara di mana Saya melakukan pelaporan pajak tidak mengeluarkan nomor wajib pajak/TIN bagi Wajib Pajak.
Alasan B: Saya tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN atau nomor lain yang setara. (Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN pada kolom berikutnya
jika memilih alasan ini)
Alasan C: TIN tidak diperlukan. (Hanya memilih alasan ini jika hukum yang berlaku di yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan pengumpulan TIN)

Alasan jika tidak ada Nomor Mohon penjelasannya mengapa tidak

Negara dimana terdaftar sebagai Wajib Pajak Nomor Wajib Pajak/TIN Wajib Pajak/TIN dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN
(A, B atau C) jika memilih Alasan B di samping.

1. A B C 1.

2. A B C 2.

3. A B C 3.

Klarifikasi Informasi Domisili Pajak

Jika negara dimana alamat/nomor telepon Anda (selain Indonesia) berbeda dengan negara yang pernah Anda informasikan atau Anda informasikan di atas sebagai
domisili pajak Anda, mohon berikan penjelasan dibawah ini. Jika tidak, mohon abaikan bagian dibawah ini.
Pilih hanya SATU:
a) Saya adalah pelajar dengan alamat atau nomor telepon luar negeri
b) Saya dalam tujuan budaya/diplomatik dengan alamat atau nomor telepon luar negeri
c) Saya adalah ibu rumah tangga/tanggungan dengan alamat atau nomor telepon luar negeri
d) Lainnya (mohon rincikan dan serahkan dokumen pendukung yang relevan)
Saya mempunyai alamat/nomor telepon luar negeri yang mana berbeda dengan negara domisili pajak saya karena:

Halaman 1 dari 2
 PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Deklarasi ini)
(Calon) Pemegang Polis/Penerima Manfaat Individu (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa:
1. Saya menandatangani Deklarasi ini setelah saya mengisi Deklarasi ini dengan lengkap dan benar.
2. Semua keterangan yang diberikan di dalam Deklarasi ini adalah benar dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang saya sembunyikan. Segala risiko yang
timbul termasuk diakibatkan karena Deklarasi ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
3. Prudential dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, tanggal lahir, alamat dan informasi lainnya) yang
Saya berikan dalam Deklarasi ini, termasuk memberikannya pada OJK dan/atau badan regulasi lain sepanjang dianggap perlu oleh Prudential dalam rangka
memberikan pelayanan atas Polis atau untuk tujuan lain sehubungan dengan pertanggungan Saya berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru, atau ditemukan adanya
dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka Saya mengerti bahwa informasi yang Saya berikan ini akan batal demi
hukum.
5. Apabila data Saya pada polis Prudential berbeda dengan data yang tertulis pada Deklarasi ini, maka dengan ini Saya setuju bahwa Prudential dapat mengganti data
polis Prudential, dengan data yang tertera pada Deklarasi ini (sebagaimana relevan).
6. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2019 tentang pelaporan informasi nasabah asing terkait perpajakan kepada negara
mitra atau yurisdiksi mitra dan peraturan pelaksananya (jika ada), dan Peraturan Menteri Keuangan nomor 70/PMK.03/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh
Peraturan Menteri Keuangan nomor 19/PMK.03/2018 tentang penyampaian informasi nasabah asing terkait perpajakan kepada negara mitra atau yurisdiksi, dan
perubahan selanjutnya (jika ada), Saya sepenuhnya mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa Prudential diwajibkan untuk mempelajari dan mematuhi atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan
termasuk Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) serta Common Reporting Standard (CRS) dan
permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS)
dari Amerika Serikat dan Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri
disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”).
Dalam hal ini, Saya menyetujui seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk diambil oleh Prudential untuk memastikan kepatuhan atau
ketaatan Prudential dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus Saya terhadap otoritas.
b. bahwa Prudential dapat mengungkap keadaan khusus Saya atau informasi apapun mengenai diri Saya termasuk namun tidak terbatas pada informasi
pajak Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara
langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential atau afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan
ketentuan manapun lainnya dalam Deklarasi atau Polis Saya. Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana
dipersyaratkan untuk pengungkapan kepada Otoritas manapun dan Saya wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu
tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar. Saya memahami konsekuensi jika Saya tidak bersedia menyampaikan pernyataan persetujuan,
instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela. Prudential berhak untuk menolak hubungan bisnis, transaksi dan/atau mengakhiri hubungan
bisnis dengan Saya, dan Saya berhak menolak memberikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela, dengan
menerima konsekuensi seperti yang disebutkan di atas.
c. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun dari Deklarasi atau Polis Saya, Saya dengan ini setuju untuk menyediakan bantuan yang mungkin secara wajar
dibutuhkan untuk memungkinkan Prudential mematuhi setiap kewajiban Prudential berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai Saya atau
Polis Saya di Prudential.
d. Saya dengan ini setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang
sebelumnya telah disampaikan kepada Prudential, atau selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari sejak terjadinya perubahan yang dimaksud, baik pada
saat pengisian Deklarasi ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting bagi Saya untuk memberikan informasi
kepada Prudential secara langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan Saya, status pajak atau wajib pajak atau jika Saya menjadi wajib
pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya perubahan
dimaksud, Prudential dengan ini dapat meminta Saya untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan Saya setuju untuk
memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan atau formulir pajak (dan
dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh Saya.
e. Dalam hal Saya tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh Prudential dalam jangka waktu tertentu atau
jika salah satu dari informasi atau dokumen-dokumen yang disediakan tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka
dengan ini Saya setuju bahwa Prudential dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan,
mengambil setiap dan seluruh langkah yang Prudential anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential terhadap Pernyataan yang
Relevan, atau mengambil langkah lainnya untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential.

● Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Deklarasi ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab
(Calon) Pemegang Polis/Penerima Manfaat Individu yang bersangkutan.
● Mohon Deklarasi ini ditandatangani menggunakan tanda tangan asli dengan ballpoint . Deklarasi yang menggunakan tanda tangan tinta, spidol, hasil scanning ,
atau fotokopi tidak akan diproses lebih lanjut.
● Mohon untuk melampirkan fotokopi kartu identitas diri (Calon) Pemegang Polis/Penerima Manfaat Individu.

Ditandatangani di: ____________________________________________________ Tanggal: - - (tgl-bln-thn)

Tanda Tangan
(Calon) Pemegang Polis/Penerima Manfaat Individu
(sesuai Kartu Identitas Diri, Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) atau
Formulir Spesimen Tanda Tangan, mana yang terkini)

(______________________________________)
Nama Jelas

Halaman 2 dari 2
 PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan V1.1/2019

IKRAR WAKAF HIDUP

ATAS NILAI TUNAI YANG TERBENTUK DARI DANA INVESTASI PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund
YANG SUDAH JATUH TEMPO (MATURITY)
- Dokumen ini khusus bagi Pemegang Polis Perorangan.
- Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda √ pada kotak jawaban yang sesuai.
- Mohon tidak menandatangani dokumen ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan formulir spesimen tanda tangan.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis

Nomor KTP/Paspor

Nomor Polis

Selaku Pemegang Polis berikrar untuk mewakafkan Nilai Tunai yang terbentuk dari Dana Investasi PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund yang sudah jatuh
tempo (“ Nilai Tunai”) berdasarkan Polis Asuransi Jiwa Syariah dengan nomor tersebut di atas (“Polis”) dengan pilihan sebagai berikut:

Wakaf Hidup Sebagian Nilai Tunai, sebutkan Nominal Rp.

Wakaf Hidup Seluruh Nilai Tunai

Dana Wakaf tersebut akan digunakan untuk KEPENTINGAN UMUM dan disalurkan melalui Lembaga Wakaf (Nazhir) berikut: (pilih salah satu)

Dompet Dhuafa Lembaga Wakaf MUI Inisiatif Wakaf (iwakaf ) Badan Wakaf Salman ITB

Hak Lembaga Wakaf (Nazhir) yang ditunjuk di atas terbatas hanya untuk menerima wakaf.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN IKRAR WAKAF HIDUP

Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat PT Prudential Life Assurance (“Prudential”):
1. Dokumen Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai asli yang telah diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku.
3. Buku Polis asli atau Ringkasan Polis asli apabila Polis dibuat dalam bentuk Polis Elektronik bilamana Pemegang Polis mewakafkan seluruh Nilai Tunai yang menyebabkan Polis ditebus
(Surrender). Jika buku Polis hilang, harap melampirkan Surat Keterangan dari Kepolisian asli yang menyatakan telah kehilangan buku Polis dengan mencantumkan nomor buku Polis yang
hilang.
Ketentuan:
1. Polis dalam status aktif (in force).
2. Persyaratan/kelengkapan dokumen yang diperlukan sudah harus diterima secara lengkap oleh Kantor Pusat Prudential sebelum tenggat waktu yang ditentukan, dan apabila permintaan
tersebut disetujui, maka jumlah Unit yang dibatalkan akan ditentukan berdasarkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan ketika tenggat waktu ditentukan. Setelah suatu tenggat waktu
maka jumlah Unit yang dibatalkan ditentukan berdasarkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat setelah Tanggal Perhitungan tersebut. Apabila dokumen yang diterima tidak
lengkap dan/atau tidak benar, maka perhitungan Harga Unit akan mengikuti Harga Unit setelah kelengkapan dokumen terakhir diterima oleh Kantor Pusat Prudential sesuai dengan
ketentuan tenggat waktu yang berlaku di Prudential.
Tenggat waktu untuk Dana Investasi lainnya:
Paling lambat pukul 14.00 WIB pada Tanggal Perhitungan

Pernyataan Pemegang Polis (harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani dokumen ini)
Dengan membuat dan menyatakan Ikrar Wakaf Hidup Polis ini, maka Saya mengerti, setuju dan sepakat atas syarat dan ketentuan pemberian dan penyaluran wakaf atas Nilai Tunai ini sebagai berikut:
1. Nominal yang tertera di dalam pengajuan Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini akan diwakafkan melalui Lembaga Wakaf (Nazhir) yang sudah bekerja sama dengan PT Prudential Life
Assurance (Prudential Indonesia) dan telah terdaftar di Indonesia sebagaimana tercantum di atas.
2. Bilamana Saya, memilih untuk mewakafkan seluruh Nilai Tunai yang terbentuk pada saat Dana Investasi PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund telah jatuh tempo (Maturity) dan Polis
tersebut tidak memiliki Dana Investasi lain maka Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini akan diproses sebagai Penebusan Polis (Surrender). Kepesertaan atas diri Peserta menjadi berakhir setelah
Penebusan Polis (Surrender) disetujui. Dalam hal ini Saya wajib menyerahkan buku Polis yang dilampirkan pada Dokumen Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini.
3. Bilamana Saya, memilih untuk mewakafkan sebagian Nilai Tunai ini, maka akan diproses sebagai Penarikan Dana (Withdrawal) pada Polis atas Dana Investasi PRULink Syariah Rupiah Cash
and Bond Fund yang berasal dari Pengalihan Dana Investasi (Switching) PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund saat jatuh tempo (Maturity).
4. Sisa seluruh Nilai Tunai yang tersedia setelah Penarikan Dana (Withdrawal) untuk Wakaf Hidup atas Nilai Tunai tersebut disetujui oleh Prudential Indonesia adalah sebesar minimal Rp
12.000.000 dari seluruh total Nilai Tunai yang terbentuk pada Polis.
5. Apabila sisa Nilai Tunai setelah dikurangi jumlah Penarikan Dana (Withdrawal) untuk Wakaf Hidup tersebut kurang dari jumlah minimum sisa Nilai Tunai yang disyaratkan dalam ketentuan
nomor 4 di atas, maka pengajuan ini akan diproses dengan jumlah Penarikan Dana (Withdrawal) dan jenis dana investasi sesuai dengan maksimum jumlah unit yang dapat ditarik. Saya
akan memperhatkan jenis Dana Investasi dan jumlah Nilai Tunai yang terbentuk sebelum mengajukan Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai yang terbentuk dari Dana Investasi PRULink
Syariah Rupiah Extra Capital Fund saat jatuh tempo (Maturity).
6. Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini ditunaikan ketika Dana Investasi PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund telah jatuh tempo (Maturity) dan Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai disetujui
oleh Prudential Indonesia.
7. Pengajuan Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini akan otomatis berakhir dalam hal Polis yang akan diwakafkan ini menjadi tidak aktif karena Tertanggung meninggal dunia, Polis menjadi
lewat waktu (Lapsed), atau Polis ditebus (Surrender) sebelum Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini ditunaikan.
8. Dalam hal Lembaga Wakaf (Nazhir) sudah tidak bekerjasama dengan Prudential Indonesia, maka Prudential Indonesa akan mengalihkan ke Lembaga Wakaf (Nazhir) lainnya dengan
persetujuan Saya.
9. Dengan membuat pengajuan Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini maka Saya setuju untuk tunduk dan mengikuti syarat dan ketentuan Wakaf yang berlaku di Lembaga Wakaf (Nazhir)
yang dipilih.

HALAMAN 1/2
10. Lembaga Wakaf (Nazhir) yang ditunjuk dan Saya yang telah menyetujui Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini akan bertanggung jawab penuh terhadap pembuatan dan pelaksanaan
Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini dan membebaskan Prudential Indonesia beserta seluruh direksi, komisaris, pemegang saham, karyawan dan tenaga pemasar dari segala tuntutan,
gugatan dan/atau klaim dari pihak manapun dan dalam bentuk apapun.
11. Saya yang mewakafkan seluruh Nilai Tunai yang terbentuk dari Dana Investasi PRULink Syariah Rupiah Extra Capital Fund yang sudah jatuh tempo (Maturity) berdasarkan Polis, maka
Saya mengerti bahwa Nilai Tunai yang terbentuk tersebut bukan merupakan seluruh harta yang Saya miliki.
12. Prudential Indonesia akan menyalurkan dana Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini kepada Lembaga Wakaf (Nazhir) yang dipilih diatas sesuai data rekening yang terdapat pada data
Prudential Indonesia.
13. Pajak yang dikenakan atas Penarikan Dana (Withdrawal) dan/atau Penebusan Polis (Surrender) Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini adalah sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu.

Demikian Ikrar Wakaf Hidup atas Nilai Tunai ini dibuat dan ditandatangani oleh Saya dalam keadaan sehat, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.
Semoga wakaf Saya diterima oleh Allah SWT, serta dapat menjadi bekal di akhirat dan bermanfaat untuk kepentingan umum.

Tanggal Pengajuan : - - (tanggal-bulan-tahun) :

Tanda Tangan Pemegang Polis* Tanda Tangan Agen/FSC**

(Sesuai Kartu Identitas yang berlaku dan Surat Pengajuan
Asuransi Jiwa (SPAJ) atau Formulir Perubahan Tanda Tangan)

(____________________________________________) (____________________________________________)
Nama Jelas Nama Jelas

Kode Agen/FSC :

*Tanda tangan tidak melebihi kolom tanda tangan. Pastikan watermark tetap terlihat saat Dokumen diserahkan ke Kantor Pusat Prudential.
**Tanda Tangan Agen/FSC diperlukan apabila Pemegang Polis mengajukan Ikrar Wakaf Hidup atas seluruh Nilai Tunai yang menyebabkan Penebusan Polis (Surrender).

“Daftar Istilah Asuransi Jiwa dapat dilihat di www.prudential.co.id”

HALAMAN 2/2
 KUESIONER KLAIM - PENGERASAN PADA HATI (CIRRHOSIS HEPATIS)

* Dalam hal Tertanggung tidak sama dengan Pemegang Polis, kuesioner dapat diisi oleh Tertanggung/ Pemegang
Polis.
* Untuk pengajuan klaim meninggal dunia, kuesioner diisi oleh penerima manfaat polis dengan melampirkan
fotokopi KTP/ identitas lainnya.

No. Polis : ………………….

Nama Tertanggung :……………………………………………………………….......................

1. Apakah Tertanggung pernah didiagnosis Cirrhosis Hepatis (Pengerasan Hati)?

( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA :

a. Bagaimana gejalanya?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

b. Kapan Tertanggung pertama kali menderita gejala tersebut?

………………………………………………………………………………….(tgl/bln/thn)

c. Apakah sampai saat ini Tertanggung masih mengalami gejala tersebut?

……………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………..........

2. Apakah ada obat yang diberikan Dokter kepada Tertanggung untuk penyakit tersebut?

( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA, mohon sebutkan obat-obatan yang diberikan oleh Dokter.

Nama Obat Dosis yang diberikan Tanggal diberikan

Kuesioner Klaim - Pengerasan Pada Hati (Cirrhosis Hepatis) Halaman 1 dari 2

Mei 2015
3. Pemeriksaan apa saja yang pernah dilakukan atas diri Tertanggung sehubungan dengan gejala/
penyakit tersebut?

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan

(Jika ada mohon untuk melampirkan hasil-hasil pemeriksaan tersebut)

4. Apakah Tertanggung pernah dirawat inap sehubungan dengan penyakit tersebut?

( ) Ya ( ) Tidak

5. Mohon tuliskan nama dan alamat Dokter keluarga (langganan)/ Rumah Sakit lain yang pernah
dikunjungi oleh Tertanggung:

Nama Dokter/ Rumah Sakit Alamat Telepon Diagnosis yang

ditegakkan

Pernyataan Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat

Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan
bahwa:

1. Semua keterangan yang diberikan dalam Kuesioner ini telah saya berikan dengan jelas, benar
dan jujur. Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan yang dapat
mempengaruhi proses klaim.

2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Kuesioner ini dalam
keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.

……………,………………………...
(tempat dan tanggal)

………………………………………
(nama dan tanda tangan Tertanggung/
Pemegang Polis/ Penerima Manfaat)

Kuesioner Klaim - Pengerasan Pada Hati (Cirrhosis Hepatis) Halaman 2 dari 2

Mei 2015