Kumpulan Form 4

PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085/customer.idn@prudential.co.id 15010621
www.prudential.co.id 15010621
PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
FORMULIR KLAIM MANFAAT RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

- Yang berhak mengajukan klaim adalah Pemegang Polis, jika Pemegang Polis sama dengan Tertanggung/Peserta dan meninggal dunia, maka yang berhak mengajukan klaim adalah Penerima Manfaat.
- Formulir klaim ini hanya berlaku untuk Pemegang Polis dengan pengajuan klaim atas 1 (satu) nama Tertanggung/Peserta dalam Satu Periode Rawat Inap.
- Jika terdapat perbedaan dalam pengajuan periode rawat inap, maka harap melampirkan formulir klaim yang berbeda yang ditandatangani oleh Pemegang Polis sesuai dengan Polis yang diajukan tersebut.
- iDalam hal Tertanggung/Peserta memiliki manfaat pertanggungan rawat inap di polis lainnya dengan Pemegang Polis yang berbeda dengan Pemegang polis atas pengajuan klaim ini dan bersedia untuk
mengajukan klaim rawat inap maka harap melampirkan formulir klaim yang berbeda.
- Mohon mengisi formulir ini dengan menggunakan pulpen warna hitam, huruf cetak dan seluruh tulisan di dalam kotak, jelas, dan memberi tanda (√) pada kotak jawaban yang sesuai.
- Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.
- iJika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang
masih berlaku.
- Kami berhak menunda klaim, jika persyaratan kelengkapan dokumen pengajuan klaim tersebut di bawah ini tidak lengkap.
- Demi kenyamanan Nasabah, kami menganjurkan agar menggunakan metode penjaminan/cashless jika ada rawat inap berikutnya.
- Data yang telah diisi pada formulir ini akan digunakan sebagai informasi untuk pengkinian data pada polis nasabah.
I. Jenis Klaim Manfaat Asuransi
Mohon beri tanda (√) sesuai jenis klaim manfaat asuransi yang diajukan
Manfaat Klaim Santunan Harian Rawat Inap dan manfaat sejenisnya
(termasuk PRUMed/Syariah, PRUMed Cover/Syariah, PRUMed Cover Plus/Syariah, PRUHospital Care/PRUHospital Care Plus, PRUMedika Prima, Hospital Cash Plan, Hospital in Safe, PRUHospital Advantage)
Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Sesuai Limit dan manfaat sejenisnya
(termasuk PRUHospital & Surgical/Syariah, PRUHospital & Surgical 75/Syariah, PRUHospital & Surgical Cover/Syariah, PRUHospital & Surgical Cover Plus/Syariah)
Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Sesuai Tagihan* dan manfaat sejenisnya
(termasuk PRUPrime Healthcare/Syariah, PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah)
Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Kondisi Kritis Sesuai Tagihan dan manfaat sejenisnya
(termasuk PRUCritical Hospital Cover/Syariah)
*untuk manfaat tertentu
II. Data Diri Pemegang Polis (*wajib diisi)
1. Nomor Polis* :
2. Nama Pemegang Polis* :
3. Tanggal Lahir Pemegang Polis* : - -
(tanggal) (bulan) (tahun)
4. Jenis Kelamin* : Pria Wanita
5. Nomor Telepon Pemegang Polis* : -
(HP/Rumah yang aktif dihubungi) (kode area)
6. Alamat E-mail Pemegang Polis :
III. Data Diri Tertanggung/Peserta (wajib diisi)
1. Nama Tertanggung/Peserta :
2. Tanggal Lahir Tertanggung/Peserta : - -
3. Jenis Kelamin : Pria Wanita
IV. Data Klaim Kesehatan
Mohon diisi dan dilengkapi sesuai dengan manfaat klaim yang diajukan
1. Pengajuan Manfaat Rawat Inap - - s/d - -
a. Tanggal Rawat Inap : (tanggal) (bulan) (tahun) (tanggal) (bulan) (tahun)
b. Lama Hari Rawat Inap :
c. Khusus untuk pengajuan manfaat PRUPrime Healthcare Plus/Syariah & PRUSolusi Sehat/Syariah, apakah mengajukan manfaat Santunan Harian Rawat Inap?
Ya Tidak
2. Pengajuan Manfaat Rawat Jalan
a. Tanggal Rawat Inap (jika ada) untuk manfaat pre dan post : - - s/d - -
(tanggal) (bulan) (tahun) (tanggal) (bulan) (tahun)
b. Mohon beri tanda (√) pada manfaat rawat jalan yang : Rawat Jalan sebelum/setelah rawat inap Rawat Jalan Cuci Darah
diajukan
Tindakan Bedah Rawat Jalan Rawat Jalan Kanker
Rawat Jalan sebelum/setelah Bedah Rawat Jalan Fisioterapi
Rawat Jalan Darurat/Darurat lanjutan hanya kecelakaan Home Nursing/Juru Rawat
c. Mohon sebutkan seluruh tanggal rawat jalan yang diajukan :
pada klaim ini
3. Khusus manfaat santunan selain santunan harian rawat inap, mohon beri tanda (√) pada manfaat klaim di bawah ini jika diajukan
Santunan Pemakaman (PRUPrime Healthcare/Syariah, Santunan Dana Marhamah (PRUPrime Healthcare Syariah,
PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah) PRUPrime Healthcare Plus Syariah, PRUSolusi Sehat Syariah)
Santunan Meninggal akibat Kecelakaan (PRUHospital & Surgical Cover Plus) Santunan HIV (PRUPrime Healthcare/Syariah, PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah)
4. Khusus untuk pengajuan manfaat PRUCritical Hospital Cover/Syariah, apakah Tertanggung/Peserta telah didiagnosa oleh Dokter untuk kondisi kritis sebagai berikut:
Kanker/Stroke/Serangan Jantung/Gagal Ginjal/Bypass Grafting Arteri Koroner/Bedah Katup Jantung/Bedah Aorta/Bedah Pengangkatan Satu Paru-Paru/Bedah
Pengangkatan satu Ginjal/Bedah Penyakit Liver/Transplantasi Organ Utama/Angioplasty dan/perawatan invasif untuk Penyakit Arteri Koroner?
Ya Tidak
5. Nama Dokter yang merawat :
6. Nama Rumah Sakit :
7. Diagnosis :
8. Alasan Rawat : Penyakit Kecelakaan
9. Apakah ini merupakan klaim perawatan di Luar Negeri? : Ya Tidak Jika Ya, sebutkan nama negara
10. Apakah dilakukan tindakan pembedahan? : Ya Tidak Jika Ya, sebutkan tindakan bedah
Hal 1/3
Prudential Tower
www.prudential.co.id
15010621
11. Apakah klaim yang diajukan merupakan klaim koordinasi manfaat dengan perusahaan/asuransi lain?
Ya Mohon sebutkan nama Perusahaan/Asuransi lain Nomor Polis
Tidak
12. Apakah klaim yang diajukan merupakan penjaminan BPJS?
Ya Mohon sebutkan nomor kepesertaan BPJS
Tidak
13. Pemegang Polis/Penerima Manfaat ("Saya/Kami") bersedia untuk memproses semua manfaat berkaitan dengan manfaat Rawat Inap yang dipilih untuk semua polis aktif
yang Saya/Kami miliki sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku.
(Apabila nasabah tidak memilih opsi ini, maka PT Prudential Life Assurance ("Prudential") hanya akan memproses manfaat untuk nomor polis yang dicantumkan)
Ya Tidak
V. Informasi Rekening Bank Pemegang Polis untuk Pembayaran jika Klaim Disetujui (huruf cetak)
1. Nama Pemilik Rekening :
2. Alamat Tinggal Saat Ini : Indonesia Luar Negeri, sebutkan :

3. Jenis Mata Uang : IDR Lainnya, sebutkan :
4. Nomor Rekening :
5. Nama Bank :
6. Cabang/Unit :
7. Kota :
8. Negara Bank :
9. SWIFT Code/ABA/IBAN* :
Catatan: Mohon diisi dengan data rekening Pemegang Polis/Penerima Manfaat jika Pemegang Polis meninggal dunia. Segala kesalahan penulisan data rekening menjadi tanggung jawab Pemegang Polis/Tertanggung/Penerima Manfaat.
*Wajib diisi untuk pembayaran ditujukan ke bank di luar negeri
VI. Pernyataan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta/Penerima Manfaat

Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta/Penerima Manfaat (selanjutnya disebut "Saya/Kami") menyatakan bahwa:
1. iSemua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya/Kami tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya/Kami
isembunyikan.
2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Formulir ini dalam keadaan kosong atau belum terisi lengkap sepenuhnya menjadi tanggung
i
ijawab Saya/Kami.
3. iSaya/Kami setuju dan mengisi dengan lengkap SURAT KUASA PEMBERIAN DATA MEDIS yang dilampirkan pada formulir klaim ini.
4. iSaya/Kami memberikan kuasa kepada Dokter/Rumah Sakit/Klinik/Laboratorium/Puskesmas/Petugas Administrasi Rumah Sakit Paramedis (Bidan/Perawat)/Perusahaan
iAsuransi atau pihak-pihak lainnya yang mempunyai catatan keterangan tentang diri Saya/Kami berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan
iSaya/Kami atau data medis milik Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Keluarga Saya/Kami atas nama:
Nama :
Tanggal Lahir : - -
ikepada Prudential termasuk karyawan atau pihak lain yang ditunjuk oleh Prudential sehubungan dengan pengajuan klaim asuransi jiwa/kesehatan atas nama tersebut di
atas. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini Saya/Kami bertanggung jawab atas pelepasan Informasi atau data medis tersebut dan membebaskan serta
tidak akan menuntut Dokter/RumahSakit/Klinik/Laboratorium/Puskesmas/Petugas Administrasi Rumah Sakit/Paramedis (Bidan/Perawat)/Perusahaan Asuransi atau
pihak-pihak lain dari segala konsekuensi hukum yang timbul atau mungkin timbul dari pihak manapun. Kuasa ini tidak berakhir apabila tidak ada permintaan pembatalan
dari Saya/Kami, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam pasal 1813, pasal 1814, dan pasal 1816 Kitab Undang- Undang Hukum Perdata Indonesia.
Pernyataan Kuasa ini ditandatangani tanpa adanya tekanan/paksaan dari pihak manapun. Saya/Kami setuju bahwa salinan Pernyataan Kuasa ini sama dengan Surat
Kuasa dan berlaku sama kuatnya seperti yang asli.
5. Jika pada proses pengajuan klaim ini diperlukan korespondensi dan komunikasi dari Prudential kepada Pemegang Polis, Penerima Manfaat dan/atau Tertanggung/Peserta
sehubungan dengan data medis Tertanggung/Peserta, keputusan klaim dan lain-lain, termasuk melampirkan dan memberikan salinan dokumen-dokumen yang berisikan
informasi lain mengenai diri Tertanggung/Peserta yang diperoleh dari setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Laboratorium, perusahaan asuransi,
perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan/informasi riwayat kesehatan, atau informasi lain mengenai diri Tertanggung/
Peserta pada korespondensi dan komunikasi yang dikeluarkan oleh Prudential, maka dengan ini Saya/Kami bersedia agar salinan seluruh korespondensi dan komunikasi
atas pengajuan klaim ini, termasuk dengan dokumen-dokumen sebagaimana tersebut di atas dapat diketahui juga oleh dan/atau diberikan juga melalui Tenaga Pemasar
Saya/Kami.
Bersedia Tidak Bersedia
(Jika pilihan tersebut tidak diisi, maka seluruh korespondensi dan komunikasi dilakukan oleh Prudential melalui Pemegang Polis tanpa diketahui oleh Tenaga Pemasar)
6. Dalam hal Prudential memerlukan informasi tambahan dari perusahaan asuransi lain dan/atau instansi lainnya, Saya/Kami mengijinkan Prudential untuk memberikan
data-data Polis Saya/Kami dapatkan informasi yang diperlukan tersebut.
*jika Pernyataan bagian VI ini diperlukan asli, maka akan dikirimkan kepada Dokter/Rumah Sakit/Klinik/Laboratorium/Puskesmas/Petugas Administrasi Rumah Sakit/Paramedis (Bidan/Perawat)/
Perusahaan Asuransi atau pihak-pihak lain yang relevan.
7. Saya/Kami mengerti dan menyetujui bahwa data yang telah diisi pada Formulir ini akan digunakan sebagai informasi untuk pengkinian data di Polis Saya/Kami.
Tempat : Tanda Tangan & Nama Pemegang Polis/ Tanda Tangan & Nama Tertanggung/Peserta*
Penerima Manfaat*
Tanggal : - - (sesuai dengan kartu identitas yang berlaku) (sesuai dengan kartu identitas yang berlaku)
Nama Jelas : Nama Jelas :

Tanggal lahir : Tanggal lahir :
No KTP/ID : No KTP/ID :
*Diisi oleh Penerima Manfaat, jika Pemegang Polis sama dengan *Bagi Tertanggung/Peserta yang berusia di bawah 17 tahun tidak
Tertanggung/Peserta dan Meninggal dunia wajib mengisi, kecuali sudah menikah
Hal 2/3
Prudential Tower
15010621
VII. Persyaratan Kelengkapan Dokumen Pengajuan Klaim

Persyaratan untuk pengajuan klaim manfaat santunan harian rawat inap dan/atau dengan metode penggantian sebagai berikut.
1. Formulir klaim yang telah diisi dengan benar dan lengkap.
2. Kartu Identitas Pemegang Polis/Penerima Manfaat* dan Tertanggung/Peserta (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku.
*Kartu Identitas Penerima Manfaat diperlukan jika Pemegang Polis meninggal dunia
3. Kartu Identitas Tertanggung/Peserta (Jika Tertanggung/Peserta usia di atas 17 tahun/sudah menikah).
4. Surat Keterangan dokter dan/resume medis yang telah diisi lengkap, jelas, dan ditandatangani oleh dokter yang merawat Tertanggung/Peserta.
5. Kuitansi Asli (untuk pengajuan manfaat klaim sesuai limit dan manfaat klaim sesuai tagihan).
6. Fotokopi kuitansi yang dilegalisir asli (untuk pengajuan klaim manfaat santunan harian rawat inap).
7. Rincian detail kuitansi perawatan.
8. Salinan/fotokopi hasil pemeriksaan penunjang diagnostik/laboratorium.
9. Surat Koordinasi Manfaat dari Asuransi lain beserta lampirannya, jika penanggung pertama adalah asuransi lain (untuk pengajuan klaim manfaat sesuai
tagihan).
10. Kronologis kecelakaan (disertai Laporan Kecelakaan jika melibatkan pihak kepolisian) apabila mengajukan klaim kecelakaan.
11. Fotokopi Buku Tabungan halaman pertama atas nama Pemegang Polis atau para Penerima Manfaat.
12. Surat Keterangan dari bagian administrasi Rumah Sakit yang menjelaskan bahwa kamar sesuai plan tidak tersedia/penuh (untuk pengajuan klaim
PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUCritical Hospital Cover/Syariah, dan PRUSolusi Sehat/Syariah).
13. Surat Keterangan Penjaminan BPJS format Prudential apabila klaim dijaminkan BPJS dan tidak dapat melampirkan dokumen rincian biaya rawat inap.
14. Surat Keterangan Pembayaran Klaim dari Asuransi/Instansi untuk klaim Manfaat Santunan Harian Rawat Inap pada PRUPrime Healthcare Plus/Syariah/PRUSolusi
Sehat/Syariah jika nama Asuransi/Instansi penjamin tidak terinformasi pada rincian rawat inap.
15. Apabila diagnosis klaim berkaitan dengan Anemia, Leukimia, Gangguan Pernafasan, Gangguan Saluran Cerna, Gangguan Ginjal, Hepatitis, Sirosis Hati, Hernia
Nukleus Pulposus (HNP), Sakit Kepala, Tekanan Darah Tinggi, Stroke, Kanker, Tumor, Kista dan Benjolan, Kecelakaan Lalu Lintas, serta Perawatan di Cina, mohon
dapat melampirkan kuesioner. Kuesioner tersebut diunduh melalui website www.prudential.co.id. Untuk diagnosis lain akan kami mintakan kuesioner khusus
untuk diisi kemudian jika diperlukan.
16. Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola.
Persyaratan untuk pengajuan klaim manfaat Santunan Pemakaman atas asuransi PRUPrime Healthcare/Syariah, PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah
dan/atau Santunan Dana Marhamah atas asuransi PRUPrime Healthcare/Syariah, PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah sebagai berikut.
1. Polis asli atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli.
2. Formulir klaim yang telah diisi dengan benar dan lengkap.
3. Surat Keterangan Dokter untuk klaim meninggal dunia yang telah diisi lengkap dan jelas oleh dokter yang merawat Tertanggung/Peserta.
4. Catatan medis atau resume medis Tertanggung/Peserta yang lengkap dan jelas.
5. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
6. Fotokopi KTP atau tanda kenal diri Pemegang Polis dan Penerima Manfaat dalam hal Pemegang Polis telah meninggal dunia (untuk Pemegang Polis orang
perseorangan) atau Surat Keterangan dari Pemegang Polis yang menjelaskan bahwa Tertanggung/Peserta masih bekerja di Pemegang Polis (untuk Pemegang
Polis perusahaan atau badan usaha).
7. Fotokopi Surat Keterangan Kematian Tertanggung/Peserta yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
8. Fotokopi Surat Perubahan Nama Pemegang Polis (untuk Pemegang Polis orang perseorangan), Peserta/Tertanggung, dan Penerima Manfaat, jika pernah
dilakukan perubahan nama.
9. Fotokopi akta perubahan anggaran dasar beserta persetujuan atau bukti pencatatan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana disyaratkan
oleh peraturan perundang-undangan dan dokumen pengangkatan direksi/pihak yang berwenang lainnya untuk Pemegang Polis perusahaan atau badan usaha.
10. Berita Acara Kepolisian asli jika Tertanggung/Peserta meninggal karena Kecelakaan yang diproses oleh pihak Kepolisian.
11. Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola.
Hal 3/3
SURAT KUASA PEMBERIAN DATA MEDIS
POWER OF ATTORNEY FOR MEDICAL DATA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini /The Undersigned
Nama Tertanggung/Peserta/Pemegang Polis/Penerima Manfaat * : .............................................................................................

Name of Life Assured/Participant/Policy Owner/Beneficiary *
Tempat/Tanggal lahir/Place/Date of birth : .............................................................................................
Alamat/Address : .............................................................................................
.............................................................................................
No. KTP/ID No : .............................................................................................
Hubungan dengan Tertanggung/Peserta : .............................................................................................
Relationship with the Life Assured/Participant
(*) Dapat di isi oleh Pemegang Polis apabila Tertanggung/Peserta tidak cakap hukum/sakit /meninggal dunia dan dapat diisi oleh Penerima
Manfaat dalam hal Tertanggung/Peserta sama dengan Pemegang Polis dan tidak cakap hukum/sakit/meninggal dunia.
Can be filled by Policy Owner if the Life Assured/Participant legally incapable/ill/deceased and can be filled by Beneficiary if the Life
Assured/Participant same with Policy Owner and legally incapable/ill/deceased
Dengan ini memberi kuasa dan izin kepada Dokter / Paramedis / Petugas Administrasi Rumah Sakit / Rumah Sakit / Klinik /
Puskesmas / Laboratorium / Perusahaan Asuransi / Perusahaan Reasuransi / Badan / Instansi / Lembaga atau pihak lain yang
mempunyai catatan/informasi riwayat kesehatan atau informasi lain mengenai diri Tertanggung/Peserta, untuk mengungkapkan
atau memberikan kepada PT Prudential Life Assurance semua catatan/informasi riwayat kesehatan atau perawatan atau informasi
lain mengenai diri Tertanggung/Peserta.
I authorize the Doctor / Paramedic / Administration Hospital Staff / Hospital Clinic / Public Health Centre / Laboratory / Insurance
company / Reinsurance Company / Institution or other parties, that has a medical history records/information or other information
about the Insured/Participants to disclose or give to PT Prudential Life Assurance all medical history records/information or
treatments or other information about the insured/participants.
Saya juga memberikan kuasa dan izin kepada PT Prudential Life Assurance untuk meminta dan atau memberikan catatan riwayat
kesehatan Tertanggung/Peserta atau informasi lain mengenai diri Tertanggung/Peserta yang diperoleh dari setiap Dokter /
Paramedis / Petugas Administrasi Rumah Sakit / Rumah Sakit / Klinik / Puskesmas / Laboratorium / Perusahaan Asuransi /
Perusahaan Reasuransi / Badan / Instansi / Lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan/informasi riwayat kesehatan atau
informasi lain mengenai diri Tertanggung/Peserta kepada Tenaga Pemasar / Perusahaan Asuransi / Perusahaan Reasuransi / Badan
/ Instansi / Lembaga atau pihak lain yang berkepentingan.
I also authorize to PT Prudential Life Assurance to request and/or provide medical history records of Life Assured/Participant or
other information about the Insured/Participants which obtained from Doctor / Paramedic / Administration Hospital Staff /
Hospital / Clinic / Public Health Centre / Laboratory / Insurance company / Reinsurance Company / Institution or other parties to
the Sales Force / Insurance Company / Reinsurance Company, Institution or other interested parties.
Nama Tertanggung/Peserta
Name of Life Assured/Participant : ....................................................
Tanggal lahir/Date of Birth : ....................................................
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini saya bertanggung jawab atas pelepasan informasi atau data medis tersebut dan
membebaskan serta tidak akan menuntut Dokter / Paramedis / Petugas Administrasi Rumah Sakit / Rumah Sakit / Klinik /
Puskesmas / Laboratorium / Perusahaan Asuransi / Perusahaan Reasuransi / Badan / Instansi / Lembaga atau pihak lain yang
memberikan catatan/informasi riwayat kesehatan atau informasi lain mengenai diri Tertanggung/Peserta dari segala konsekuensi
hukum yang timbul atau mungkin timbul dari pihak manapun. Surat Kuasa ini ditandatangani tanpa adanya tekanan/paksaan dari
pihak manapun. Saya setuju bahwa salinan Surat Kuasa ini berlaku sama kuatnya seperti yang asli. Surat Kuasa ini tidak berakhir
apabila tidak ada permintaan pembatalan dari Saya, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, Pasal 1814 dan
Pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia.
Related to the above, I am hereby responsible for the release of information or medical data and will release and not sue Doctor /
Paramedic / Administration Hospital Staff / Hospital / Clinic / Public Health Centre / Laboratory / Insurance company /
Reinsurance Company / Institution or other parties of all legal consequences that arise or may arise from any party. This Letter of
Attorney is signed without any pressure/coercion from any other party. I am agreed that a copy of this Letter of Attorney shall be
as valid as the original. This Letter of Attorney shall not expire if there is no cancellation request submitted by me, as well as the
causes mentioned in Article 1813, Article 1814 and Article 1816 of the Indonesian Civil Code.
Tempat dan Tanggal/Place and dated :
Tanda tangan dan nama Tertanggung/Peserta/Pemegang Polis

/Penerima Manfaat **
Signature and Name of Life Assured/Participant/Policy Owner Materai 10000
/Beneﬁciary **
(**) Coret yang tidak perlu/Cross the unnecessary ones 1 5 0 1 1 4 0 1
15011401
Prudential Tower
15010621
Panduan/Checklist Kelengkapan Dokumen Untuk Klaim Rawat Inap Metode Penggantian

Pastikan seluruh dokumen yang dikirim dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris.
Pastikan seluruh dokumen yang dikirim dapat dibaca dengan jelas.
Disarankan menggunakan klaim metode penjaminan (cashless) untuk klaim berikutnya agar penjaminan klaim rawat inap lebih cepat, mudah, dan nyaman.
Informasi lebih lengkap dapat diakses pada: https://www.prudential.co.id/id/claims-support/claim/
Untuk klaim rawat inap, sebelum/sesudah rawat inap metode penggantian:

1. Formulir klaim rawat inap yang telah diisi dengan benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Pemegang Polis/Tertanggung/Peserta.
2. Surat Keterangan Dokter Rawat Inap dan/atau resume medis yang telah diisi lengkap, jelas, dan ditandatangani oleh dokter yang merawat Tertanggung/
Peserta; disertai cap stempel RS/Klinik dan cap stempel dokter yang merawat.
3. Kuitansi Asli (untuk pengajuan manfaat klaim sesuai limit dan manfaat klaim sesuai tagihan).
Jika mengajukan manfaat santunan harian rawat inap: Fotokopi kuitansi yang dilegalisir asli.
4. Rincian detail seluruh kuitansi perawatan (kuitansi mengacu pada poin 3) termasuk rincian obat.
5. Fotokopi seluruh hasil dan interpretasi hasil pemeriksaan penunjang laboratorium dan/atau diagnostik pada saat perawatan:
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil Patologi Anatomi (PA) dan interpretasi
Hasil Rontgen dan interpretasi Hasil USG dan interpretasi
Hasil CT-Scan dan interpretasi Hasil Angiografi dan interpretasi
Hasil MRI dan interpretasi Lain-lain: .........................................
6. Surat Kuasa Data Medis bermeterai Rp 10,000.

7. Kuesioner terkait diagnosis klaim: bila diagnosis klaim berkaitan dengan:
Anemia Gangguan Ginjal Tekanan Darah Tinggi/Hipertensi Operasi

Leukimia Hepatitis Stroke Kecelakaan Lalu Lintas
Gangguan Pernafasan Sirosis Hati Kanker Perawatan di Cina
Gangguan Saluran Cerna Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Tumor, Kista, dan Benjolan
Artritis, Rematik, Kelainan Sendi Epilepsi/Kejang Gondok/Tiroid
Katarak Sakit Kepala Diabetes Mellitus/Kencing Manis
(dapat diunduh pada https://www.prudential.co.id/id/claims-support/claim/formulir-claim/)
8. Kartu Identitas Pemegang Polis dan Tertanggung/Peserta (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku.
Jika Pemegang Polis meninggal dunia: Kartu Identitas Penerima Manfaat (KTP/SIM/Paspor).
Dokumen tambahan khusus:

10. Jika klaim kecelakaan: Kronologis kecelakaan/Kecelakaan Lalu Lintas
10.1. Jika melibatkan pihak kepolisian: Laporan Kecelakaan
10.2. Jika Tertanggung/Peserta adalah pengemudi kendaraan: SIM yang masih berlaku
11. Jika sebagian telah dijaminkan asuransi lain (termasuk BPJS): seluruh lampiran berikut:
11.1. Surat Koordinasi Manfaat dari Asuransi lain
11.2. Kuitansi selisih asli (biaya yang tidak dijaminkan)
11.3. Rekapitulasi (Rincian) biaya yang sudah dijaminkan oleh Asuransi lain
12. Jika telah dijaminkan BPJS dan tidak dapat melampirkan dokumen rincian biaya rawat inap: Surat Keterangan Penjaminan BPJS format Prudential dan
kuitansi selisih asli (seperti pada poin 11).
(dapat diunduh pada https://www.prudential.co.id/export/sites/prudential-id/id/.galleries/pdf/formulir-keterangan-penjaminan-bpjs.pdf)
Dokumen tambahan khusus pengajuan klaim PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUCritical Hospital Cover/Syariah, dan PRUSolusi Sehat/Syariah:
13. Jika kamar sesuai plan tidak tersedia/penuh: Surat Keterangan dari bagian administrasi Rumah Sakit yang menjelaskan bahwa kamar sesuai plan tidak
tersedia/penuh.
14. Jika mengajukan klaim Manfaat Santunan Harian Rawat Inap pada PRUPrime Healthcare Plus/Syariah/PRUSolusi Sehat/Syariah: Surat Keterangan
Pembayaran Klaim dari Asuransi/Instansi lain (Surat Koordinasi Manfaat).
Hal
Hal1/2
Hal 3/3
3/3
Prudential Tower
Customer Care: 1500085/customer.idn@prudential.co.id
15010621
Panduan/Checklist Kelengkapan Dokumen Untuk Klaim Rawat Inap Metode Penggantian

Untuk klaim manfaat Santunan Pemakaman dan/atau Santunan Dana Marhamah atas asuransi PRUPrime Healthcare/Syariah, PRUPrime Healthcare
Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah, manfaat Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan atas asuransi PRUHospital&Surgical Cover Plus/Syariah:
1. Formulir Klaim Meninggal yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Pemegang Polis atau para Penerima Manfaat (jika Pemegang Polis sudah
meninggal dunia).
2. Surat Keterangan Dokter untuk klaim meninggal dunia yang telah diisi lengkap dan jelas oleh dokter yang merawat Tertanggung/Peserta disertai cap
stempel RS/Klinik dan cap stempel dokter yang merawat.
3. Catatan medis atau resume medis Tertanggung/Peserta yang lengkap dan jelas.
4. Fotokopi seluruh hasil dan interpretasi hasil pemeriksaan penunjang laboratorium dan atau diagnostik pada saat perawatan:
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil Patologi Anatomi (PA) dan interpretasi
Hasil Rontgen dan interpretasi Hasil USG dan interpretasi
Hasil CT-Scan dan interpretasi Hasil Angiografi dan interpretasi
Hasil MRI dan interpretasi Lain-lain: .........................................
5. Fotokopi Akta Kematian dari Catatan Sipil atas nama Tertanggung/Peserta.
6. Fotokopi KTP atau tanda kenal diri Pemegang Polis dan Penerima Manfaat (bila Pemegang Polis telah meninggal dunia).
7. Untuk Pemegang Polis perusahaan atau badan usaha: Surat Keterangan dari Pemegang Polis yang menjelaskan bahwa Tertanggung/Peserta masih bekerja
di Pemegang Polis.
8. Jika pernah dilakukan perubahan nama: Fotokopi Surat Perubahan Nama Pemegang Polis (untuk Pemegang Polis perseorangan), Tertanggung/Peserta, dan
Penerima Manfaat.
10. Jika meninggal karena kecelakaan yang diproses oleh pihak kepolisian: Berita Acara Kepolisian asli.
11. Untuk Pemegang Polis perusahaan atau badan usaha: Fotokopi akta perubahan anggaran dasar beserta persetujuan atau bukti pencatatan dari
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana disyaratkan oleh peraturan perundang-undangan dan dokumen pengangkatan direksi/pihak
yang berwenang lainnya.
Hal 2/2
FORMULIR KLAIM MANFAAT RAWAT INAP
- Mohon mengisi dengan menggunakan pulpen warna hitam, huruf cetak dan tulisan tidak keluar dari kotak, jelas dan memberi tanda ( √ ) pada kotak jawaban yang sesuai
- Mohon tidak menandatangani Formulir dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya
- Jika terjadi salah penulisan, Jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri (KTP /
SIM / Paspor) yang masih berlaku
PERSYARATAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM
1. Formulir Klaim Manfaat Rawat Inap yang telah diisi dengan benar dan lengkap,
2. Surat Keterangan Dokter dan/atau resume medis Rawat Inap yang telah diisi lengkap dan jelas oleh Dokter yang merawat Tertanggung,
3. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan penunjang (jika ada),
4. Kuitansi :
- Kuitansi untuk PRUhospital & surgical : Kuitansi asli berikut rinciannya, jika Tertanggung memiliki perlindungan manfaat kesehatan dari perusahaan asuransi lain dan/ atau perusahaan lainnya dimana
sebagian biaya perawatan sudah diganti oleh perusahaan dan/ atau perusahaan asuransi lain tersebut, maka klaim atas selisih biaya perawatan (sampai dengan batas maksimum sesuai plan) dapat diajukan ke
PT Prudential Life Assurance dengan menggunakan salinan kuitansi berikut rincian yang telah dilegalisir oleh perusahaan atau perusahaan asuransi lain, serta melampirkan Surat Koordinasi Manfaat asli dari
perusahaan asuransi lain dan/ atau perusahaan lainnya yang didalamnya mencantumkan selisih biaya perawatan yang belum dibayarkan.
- Kuitansi untuk PRUmed : Kuitansi asli berikut rinciannya atau fotokopi kuitansi yang dilegalisir dari Rumah Sakit.
5. Fotokopi kartu identitas diri (KTP / SIM / Paspor) yang masih berlaku,
6. Dokumen-dokumen lain yang wajar dan relevan dengan proses pertanggungan serta penyelesaian klaim
Data Diri Nasabah (wajib diisi semua)
Nomor Polis :
Nama Pemegang Polis :
Pasien (Tertanggung) :
Nomor Identitas Diri (ID) Pemegang Polis :
Nomor Telepon Pemegang Polis :
Dengan ini mengajukan Klaim sebagai berikut (wajib diisi semua) :
Rawat Inap : PRUmed PRUhospital & surgical
Apakah anda pernah mengajukan Klaim sebelumnya : Ya Tidak
Jenis Layanan : Rawat Inap Rawat Jalan

Apakah ada tindakan pembedahan : Ya Tidak
Alasan Rawat Inap : Penyakit Kecelakaan
Nama Rumah Sakit :
Nama Dokter yang merawat

Tanggal gejala pertama kali dirasakan : / / (tgl/bln/thn)
Tanggal Perawatan : / / s.d / / (tgl/bln/th)
Lama Rawat Inap : hari
Lama Rawat Inap (ICU) : hari
Apakah Diagnosa penyakit anda : Ya Tidak
termasuk dalam list berikut Febris (Demam) Typhoid (Tifus) Gastritis (Maag) Bronkitis (Infeksi Saluran Paru) Dyspepsia (Gangguan Perut)
(Jika "Ya" tolong diberi tanda "√") URTI (ISPA) GEA (Diare) Penyakit Virus Bronchopneumonia (Infeksi Jaringan Paru) Demam Berdarah
Jenis gejala yang dirasakan :

Diagnosis :
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Apakah Tertanggung diasuransikan di perusahaan atau perusahaan asuransi lain? Ya Tidak

Nama Perusahaan atau Perusahaan Asuransi lainnya: Nomor Polis :
Nomor BPJS Pasien (Tertanggung):
Mohon cantumkan nama bank dan kantor cabang serta nomor rekening Pemegang Polis untuk memudahkan pembayaran jika klaim ini disetujui (huruf cetak).
Alamat tempat tinggal saat ini : Indonesia Luar Negeri, sebutkan :
Mata Uang : IDR USD
Nomor Rekening :
Nama :
Nama Bank :
Kantor Cabang :
SWIFT Code/ABA/IBAN *
*Wajib diisi untuk pembayaran ditujukan ke bank di luar negeri
PERNYATAAN PEMEGANG POLIS DAN/ATAU TERTANGGUNG
Pemegang Polis dan/atau Tertanggung (selanjutnya disebut "Saya") menyatakan bahwa:
1. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan.
2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Formulir ini dalam keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
Tanda Tangan & Nama Pemegang Polis Tanda Tangan & Nama Tertanggung
(sesuai dengan kartu identitas yang berlaku) (sesuai dengan kartu identitas yang berlaku)
Tempat :
Tanggal : / / (tgl/bln/thn)
Nama Jelas Nama Jelas

CLM/FORM/RP/JUNE-2015
SURAT KUASA PEMBERIAN REKAM MEDIS
LETTER OF ATTORNEY FOR MEDICAL RECORDS
Yang bertanda tangan di bawah ini/The Undersigned
Nama/Name : ..............................................................
Tempat/Tanggal lahir/Place/Date of birth : ..................................................................................
Alamat/Address : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
No Telepon/Phone No: ..................................................................
No. KTP/ID No : ..................................................................
Hubungan dengan Tertanggung/Peserta : ..................................................................
Relationship with the Life Assured
Saya/Kami memberikan kuasa kepada dokter rumah sakit/klinik/laboratorium/puskesmas/petugas

administrasi rumah sakit paramedis (bidan/perawat) perusahaan asuransi atau pihak-pihak lainnya untuk
memberikan/melepas informasi riwayat kesehatan, penyakit, rawat jalan/rawat inap Saya/Kami atau data
medis milik Saya/Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Keluarga atas nama:
I/We hereby authorize the doctor/hospital/clinic/laboratory health center/hospital administration

officer/paramedic (midwife/nurse)/insurance company or other parties to provide / release information of
medical history, illnesses, outpatient/inpatient or medical data of Myself/Husband/Wife/Child/Parent/
Family as follow:
Nama/Name : ....................................................
Tanggal lahir/Date of Birth : ....................................................
Kepada PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) atau pihak lain yang ditunjuk oleh
Prudential Indonesia sehubungan dengan pengajuan klaim asuransi jiwa atas nama tersebut di atas.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini Saya/Kami bertanggung jawab atas pelepasan informasi
atau data medis tersebut dan membebaskan serta tidak akan menuntut dokter/rumah sakit/klinik/
laboratorium/puskesmas/petugas administrasi rumah sakit/paramedis (bidan/perawat)/perusahaan asuransi
atau pihak-pihak lain dari segala konsekuensi hukum yang timbul atau mungkin timbul dari pihak
manapun. Surat Kuasa ini ditandatangani tanpa adanya tekanan/paksaan dari pihak manapun. Saya/Kami
setuju salinan Surat Kuasa ini berlaku sama kuatnya seperti yang asli. Surat Kuasa ini tidak berakhir
apabila tidak ada permintaan pembatalan dari Saya/Kami, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam
Pasal 1813, Pasal 1814 dan Pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia.
To PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) or any other party designated by Prudential
Indonesia in connection with the filing of insurance claims on behalf of the above. In connection with the
above, with this I/We are responsible for the release of information or medical data and free up and would
not require the doctor/hospital/clinic/laboratory/health center/hospital administration officer/paramedic
(midwife/nurse)/insurance companies or other parties of all legal consequences that arise or may arise
from any party. This Letter of Attorney is signed without any pressure/coercion from any other party. I/We
agree that a copy of this Letter of Attorney shall be as valid as the original. This Letter of Attorney shall not
expire if there is no cancellation request submitted by me/us, as well as the causes mentioned in Article
1813, Article 1814 and Article 1816 of the Indonesian Civil Code.
Tanggal/date :
Tanda tangan dan nama jelas/Signature and name

RAHASIA
Confidential
SURAT KETERANGAN DOKTER

MEDICAL CERTIFICATE
Kelainan pada Telinga dan Thrombosis Sinus Kavernosus
Abnormalities of Hearing and Cavernous Sinus Thrombosis
Nama Pasien/Tertanggung
Patient’s Name/Life Assured
Tanggal Lahir No. Rekam Medik/

Date of Birth Medical Record No.
Dokter yang terhormat,

Dear Doctor,
Nama tersebut di atas adalah Tertanggung pada PT Prudential Life Assurance atas manfaat yang berkaitan
dengan salah satu Kondisi Kritis. Kami telah menerima pengajuan klaim sehubungan dengan penyakit
tersebut untuk kelancaran proses klaim, kami sangat mengharapkan kerjasama Anda untuk melengkapi
formulir ini.
The name above is insured with PT Prudential Life Assurance. A claim has been submitted in connection with one of
the Critical Illness and to enable us to assess the claim, we would be grateful for your cooperation in the completion of
this form.
Atas kerja sama kami ucapkan terima kasih

Thank you,
Surat Keterangan Dokter Klaim Penyakit Kritis : Deafness Halaman : 1/4

Juni 2014
INFORMASI UMUM / GENERAL INFORMATION
1. Sejak kapan pasien berkonsultasi dengan Dokter untuk Penyakit ini ?
Since when have you been the medical attendant of this patient for the illness ?
2. Mohon cantumkan Diagnosanya ?

Please give us your detailed diagnosis ?
3. Kapan Diagnosa penyakit ini ditegakkan ?

When the illness disease has been diagnosed ?
4. Apakah gejala / keluhannya ?

What were the patient’s chief symptoms/complaints ?
5. Sejak kapan gejala dan keluhan tersebut dilaporkan ?

Since when the chief symptoms/complaints ?
6. Mohon jelaskan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan.

Please describe the results of physical examination performed.
Tanggal Pemeriksaan Fisik Hasil

Date Physical examination Result
7. Tindakan medis, pengobatan dan saran apa yang telah diberikan ? Mohon jelaskan juga tujuannya.
Please describe any medication or suggestions given to the patient and the purpose of such medications/suggestions.
Tanggal Jenis tindakan medis/Pengobatan/Saran Tujuan

Date Type of medication/suggestion Purpose
8. Apakah penyebab penyakit ini termasuk cacat bawaan ?

Is current condition caused by congenital factors ? Ya/Yes Tidak/No
9. Apakah penyebab penyakit diakibatkan oleh HIV ?

Is current condition caused by HIV ? Ya/Yes Tidak/No

Juni 2014
10. Apakah penyebab penyakit karena penyalahgunaan alkohol ?
Is current condition caused by alcohol abused ? Ya/Yes Tidak/No
11. Mohon berikan nama dan alamat Dokter / spesialis / Rumah Sakit yang pernah dikunjungi
oleh Tertanggung sebelumnya Tertanggung menjadi pasien Anda.
Please give us the name and address of doctors / specialists / hospitals visited by the patient before he/she was
under your treatment.
12. Mohon lampirkan semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

Please attach all of test results have been done.
B. RINCIAN MEDIS / MEDICAL DETAIL
1. Apakah penyebab hilangnya fungsi pendengaran yang dialami oleh pasien ? Mohon Jelaskan
What the caused of the deafness experienced by the patient ? Please Explain.
month/date/years
Kecelakaan/Accident : ......................................................................
Penyakit/Illnes : ................................................................................
Kelainan Bawaan/ Congenital : .......................................................
2. Apakah sudah terjadi kehilangan daya dengar secara permanent pada pasien tersebut ?
Has permanent loss hearing occurred for this patient ?
Ya/Yes Tidak/No
3. Berapakah ambang dengar yang dimiliki oleh pasien saat ini ?

What is the threshold of hearing suffered by the patient at this time ?
< 60 dB
60 dB – 90 dB
> 90 dB
4. Apakah sudah terjadi kelainan pada telinga dan Thrombosis Sinus Kavernosus ?
Has any abnormalities happened on the ears and Cavernous Sinus Thrombosis ?
month/date/years
Ya/Yes
Tidak/No

Juni 2014
5. Jika ya, apakah sudah dilakukan pembedahan pada thrombosis sinus kavernosus pada pasien ?
If yes, has the surgery been performed on Cavernous Sinus Thrombosis to patient ?
month/date/years
Ya/Yes
Tidak/No
6. Apakah sudah dilakukan pembedahan untuk penanaman Cochlear ?

Has the surgery been done for Cochlear implantation ?
month/date/years
Ya/Yes
Tidak/No
Saya dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan tersebut di atas adalah benar sejauh pengetahuan
yang saya miliki dan yakini.
I hereby declare that the foregoing answers are each and all true to the best of my knowledge and belief.
Nama Dokter Alamat dan Stempel /Rumah Sakit

Doctor’s Name Address and Stamp of the Hospital
Spesialisasi
Spesialization
Tanggal
Date
Tanda tangan
Signature

Juni 2014
Prudential Tower
Customer Care: 1500085/ customer.idn@prudential.co.id
PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

KUESIONER KLAIM - KECELAKAAN LALU LINTAS (TRAFFIC ACCIDENT)
* Dalam hal Tertanggung tidak sama dengan Pemegang Polis, kuesioner dapat diisi oleh Tertanggung/ Pemegang
Polis.
* Untuk pengajuan klaim meninggal dunia, kuesioner diisi oleh penerima manfaat polis dengan melampirkan
fotokopi KTP/ identitas lainnya.
No. Polis : …………………………
Nama Tertanggung : …………………………………………………………………………...
1. Kapan Tertanggung mengalami kecelakaan?

………………………………………………………………………………………(tgl/bln/thn)
2. A) Pada saat terjadi kecelakaan lalu lintas, posisi Tertanggung adalah sebagai (mohon contreng
salah satu pernyataan di bawah ini sesuai kondisi yg di alami Tertanggung saat terjadi kecelakaan) :
* Pengemudi kendaraan ( )
* Penumpang kendaraan ( )
B) Mohon jelaskan secara detail kronologis terjadinya kecelakaan lalu lintas tersebut.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Apakah kecelakaan ini dilaporkan/ ditangani oleh pihak kepolisian? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila YA, mohon sertakan laporan dari pihak kepolisian.
4. Mohon lampirkan fotokopi SIM (Surat Ijin Mengemudi) Tertanggung yang masih berlaku sesuai
jenis kendaraan yang dikendarai.
Pernyataan Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat
Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan
bahwa:
1. Semua keterangan yang diberikan dalam Kuesioner ini telah Saya berikan dengan jelas, benar
dan jujur. Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan yang dapat
mempengaruhi proses klaim.
Kuesioner Klaim - Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Accident) Halaman 1 dari 2

Oktober 2015
2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Kuesioner ini dalam
keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
..…………,…………………………
(tempat dan tanggal)
………………………………………
(nama dan tandatangan Tertanggung/
Pemegang Polis/ Penerima Manfaat)

Oktober 2015
Prudential Tower
Customer Care: 1500085/ customer.idn@prudential.co.id
PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

KUESIONER KLAIM - KECELAKAAN LALU LINTAS (TRAFFIC ACCIDENT)
Polis.
No. Polis : …………………………
Nama Tertanggung : …………………………………………………………………………...
1. Kapan Tertanggung mengalami kecelakaan?

………………………………………………………………………………………(tgl/bln/thn)
2. A) Pada saat terjadi kecelakaan lalu lintas, posisi Tertanggung adalah sebagai (mohon contreng
salah satu pernyataan di bawah ini sesuai kondisi yg di alami Tertanggung saat terjadi kecelakaan) :
* Pengemudi kendaraan ( )
* Penumpang kendaraan ( )
B) Mohon jelaskan secara detail kronologis terjadinya kecelakaan lalu lintas tersebut.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Apakah kecelakaan ini dilaporkan/ ditangani oleh pihak kepolisian? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila YA, mohon sertakan laporan dari pihak kepolisian.
4. Mohon lampirkan fotokopi SIM (Surat Ijin Mengemudi) Tertanggung yang masih berlaku sesuai
jenis kendaraan yang dikendarai.
bahwa:
1. Semua keterangan yang diberikan dalam Kuesioner ini telah Saya berikan dengan jelas, benar
dan jujur. Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan yang dapat

Oktober 2015
..…………,…………………………
………………………………………
(nama dan tandatangan Tertanggung/

Oktober 2015
v3.1/2022
DEKLARASI DIRI (BADAN USAHA)

TERKAIT PERPAJAKAN KEPADA NEGARA MITRA
- Wajib mengisi dan melampirkan Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan
- Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan PULPEN, TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, JELAS dan memberi tanda √ pada kolom yang sesuai.
- Jika terjadi salah penulisan jangan dihapus, tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan (Calon) Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan, wajib mengisi Deklarasi Diri dengan lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Deklarasi ini.
- Mohon tidak menandatangani Deklarasi ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.
Nomor SPAJ (diisi jika status SPAJ masih proposal) :

Nomor Polis (diisi jika status Polis aktif) :
Nama (Calon) Pemegang Polis :
Nama Pihak Berwenang dari/yang :
ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis
Alamat terdaftar terkini (Calon) Pemegang Polis (Khusus untuk Pengajuan SPAJ baru, tidak perlu diisi jika sama dengan SPAJ) :
Nama Badan Usaha/Gedung/Komplek
Jalan/Blok/No./RT/RW
Kelurahan/Kecamatan:
Kota:
Kode Pos (wajib diisi): Propinsi:
Negara: Indonesia Lainnya, sebutkan
1
Jenis Badan Usaha Perusahaan Investasi profesional yang berada di negara yang tidak berpartisipasi CRS dan yang dikelola oleh
Lembaga Keuangan2
Lembaga Keuangan selain Perusahaan Investasi profesional yang berada di negara yang tidak berpartisipasi CRS
dan yang dikelola oleh Lembaga Keuangan.
Lembaga Non Keuangan Aktif3 -Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan, Lembaga Pemerintah
atau Bank Sentral, atau Organisasi Internasional
Lembaga Non Keuangan Aktif3 selain Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan, Lembaga
Pemerintah atau Bank Sentral, atau Organisasi Internasional
Lembaga Non Keuangan Pasif4
Jumlah Pengendali Perusahaan dari Badan Usaha Anda:
(mohon melampirkan Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan Anda)
Negara asal terbentuknya Badan Usaha: Indonesia Lainnya, sebutkan
Apakah Badan Usaha Anda memiliki domisili pajak selain di Indonesia? Ya, jelaskan pada kolom berikut ini Tidak
Jika nomor wajib pajak/TIN tidak tersedia, mohon diberikan alasan yang tepat, A, B atau C:
Alasan A: Negara di mana Badan Usaha ini melakukan pelaporan pajak tidak mengeluarkan nomor wajib pajak/TIN bagi Wajib Pajak.
Alasan B: Badan Usaha ini tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN atau nomor lain yang setara. (Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN pada kolom
berikutnya jika memilih alasan ini)
Alasan C: TIN tidak diperlukan. (Hanya memilih alasan ini jika hukum yang berlaku di yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan pengumpulan TIN)
Alasan jika tidak ada Nomor Mohon penjelasannya mengapa tidak

Negara dimana terdaftar sebagai Wajib Pajak Nomor Wajib Pajak/TIN Wajib Pajak/TIN dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN
jika memilih Alasan B di samping.
(A, B atau C)
1. A B C 1.
2. A B C 2.
3. A B C 3.
Halaman 1 dari 3
Klarifikasi Informasi Domisili Pajak
Jika negara dimana alamat/nomor telepon Badan Usaha Anda (selain Indonesia) berbeda dengan negara yang pernah Anda informasikan atau Anda informasikan
di atas sebagai domisili pajak Badan Usaha Anda, mohon berikan penjelasan dibawah ini. Jika tidak, mohon abaikan bagian dibawah ini.
Badan Usaha Saya mempunyai alamat/nomor telepon luar negeri yang mana berbeda dengan negara domisili pajak Badan Usaha Saya karena:
Untuk keterangan lebih jauh mengenai residensi pajak, dapat ditemukan di situs web OECD (di http://www.oecd.org/)
Catatan Penjelasan
1. Istilah Perusahaan Investasi termasuk dalam 2 entitas.
(i) Entitas yang kegiatan utamanya menjalankan satu atau lebih kegiatan atau operasi, untuk atau atas nama (Calon) Pemegang Polis, yaitu:
● perdagangan instrumen pasar uang, valuta asing, mata uang, suku bunga, instrumen indeks, efek yang dapat dipindahtangankan, atau perdagangan
komoditas berjangka;
● pengelolaan portofolio secara individu atau kolektif; atau
● investasi, administrasi, atau pengelolaan aset keuangan atau uang atas nama pihak lain; dan/atau
(ii) Entitas yang sebagian besar penghasilan brutonya berasal dari kegiatan investasi, reinvestasi, atau perdagangan aset keuangan, dan entitas tersebut dikelola
oleh entitas lain yang merupakan Lembaga Simpanan, Lembaga Kustodian, Perusahaan Asuransi Tertentu, atau entitas investasi sebagaimana dimaksud pada
angka (i).
2. Yang dimaksud dengan Lembaga Keuangan adalah semua organisasi yang mempunyai izin usaha perbankan, sekuritas dan/atau asuransi jiwa. Contoh lembaga
keuangan mencakup bank, asuransi jiwa, kustodian, manajemen aset, atau dana investasi.
3. Sebuah entitas dikategorikan sebagai Lembaga Non-Keuangan Aktif dengan ketentuan diantaranya sebagai berikut:
● Tingkat pendapatan dan asetnya*
● Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan
● Institusi Pemerintahan, Organisasi Internasional, Bank Indonesia atau entitas-entitas yang dimiliki sepenuhnya
● Lembaga Non-Keuangan yang merupakan anggota dari non-financial groups
● Perusahaan rintisan Lembaga Non-Keuangan
● Lembaga Non-Keuangan yang sedang dilikuidasi atau sedang dalam proses pailit
● Lembaga Non-Keuangan bersifat non-profit
* Sebuah entitas dikatakan Lembaga Non-Keuangan Aktif apabila kurang dari 50% pendapatan brutonya dalam suatu tahun atau suatu periode laporan tertentu
berasal dari pendapatan pasif (seperti bunga, dividen, royalty) dan kurang dari 50% aset yang dimiliki Lembaga Non-Keuangan dalam suatu tahun atau suatu
periode laporan tertentu berasal dari aset yang menghasilkan pendapatan pasif
4. Lembaga Non-Keuangan Pasif adalah entitas yang bukan Lembaga Non-Keuangan Aktif.
5. Negara Mitra atau Yurisdiksi adalah negara atau yurisdiksi yang terikat dengan negara Indonesia dalam konvensi tentang bantuan administratif bersama di bidang
perpajakan, persetujuan antar pemerintah (Intergovernmental Agreement/IGA ) di bidang perpajakan, atau perjanjian bilateral maupun multilateral lainnya di bidang
perpajakan.
PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Deklarasi ini)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis (selanjutnya disebut “Saya”), bertindak
untuk dan atas nama (Calon) Pemegang Polis, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya menandatangani Deklarasi ini setelah saya mengisi Deklarasi ini dengan lengkap dan benar.
2. Semua keterangan yang diberikan di dalam Deklarasi ini adalah benar dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang saya sembunyikan. Segala risiko yang
timbul termasuk diakibatkan karena Deklarasi ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
3. Prudential dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, tanggal lahir, alamat dan informasi lainnya) yang
Saya berikan dalam Deklarasi ini, termasuk memberikannya pada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Prudential dalam rangka memberikan pelayanan atas
Polis atau untuk tujuan lain sehubungan dengan pertanggungan Saya berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru, atau ditemukan adanya
dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka Saya mengerti bahwa pengajuan ini akan batal demi hukum.
5. Apabila data Saya pada polis Prudential berbeda dengan data yang tertulis pada Deklarasi ini, maka dengan ini Saya setuju bahwa Prudential dapat mengganti data
polis Prudential, dengan data yang tertera pada Deklarasi ini (sebagaimana relevan).
6. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2019 tentang pelaporan informasi nasabah asing terkait perpajakan kepada negara
mitra atau yurisdiksi mitra dan peraturan pelaksananya (jika ada), dan Peraturan Menteri Keuangan nomor 70/PMK.03/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh
Peraturan Menteri Keuangan nomor 19/PMK.03/2018 tentang penyampaian informasi nasabah asing terkait perpajakan kepada negara mitra atau yurisdiksi, dan
perubahan selanjutnya (jika ada), Saya sepenuhnya mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa Prudential diwajibkan untuk mempelajari dan mematuhi atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan
termasuk Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) serta Common Reporting Standard (CRS) dan
permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS)
dari Amerika Serikat dan Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri
disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”).
Dalam hal ini, Saya menyetujui seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk diambil oleh Prudential untuk memastikan kepatuhan atau
ketaatan Prudential dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus Saya terhadap otoritas.
b. bahwa Prudential dapat mengungkap keadaan khusus Saya atau informasi apapun mengenai diri Saya termasuk namun tidak terbatas pada informasi
pajak Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara
langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential atau afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan
ketentuan manapun lainnya dalam Deklarasi atau Polis Saya. Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana
dipersyaratkan untuk pengungkapan kepada Otoritas manapun dan Saya wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu
tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar. Saya memahami konsekuensi jika Saya tidak bersedia menyampaikan pernyataan persetujuan,
instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela. Prudential berhak untuk menolak hubungan bisnis, transaksi dan/atau mengakhiri hubungan
Halaman 2 dari 3
bisnis dengan Saya, dan Saya berhak menolak memberikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela, dengan
menerima konsekuensi seperti yang disebutkan di atas.
c. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun dari Deklarasi atau Polis Saya, Saya dengan ini setuju untuk menyediakan bantuan yang mungkin secara wajar
dibutuhkan untuk memungkinkan Prudential mematuhi setiap kewajiban Prudential berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai Saya atau
Polis Saya di Prudential.
d. Saya dengan ini setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang
sebelumnya telah disampaikan kepada Prudential, atau selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari sejak terjadinya perubahan yang dimaksud, baik
pada saat pengisian Deklarasi ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting bagi Saya untuk memberikan
informasi kepada Prudential secara langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan Saya, status pajak atau wajib pajak atau jika Saya
menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya
perubahan dimaksud, Prudential dengan ini dapat meminta Saya untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan Saya setuju
untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan atau formulir pajak (dan
dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh Saya.
e. Dalam hal Saya tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh Prudential dalam jangka waktu tertentu atau
jika salah satu dari informasi atau dokumen-dokumen yang disediakan tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka
dengan ini Saya setuju bahwa Prudential dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan,
mengambil setiap dan seluruh langkah yang Prudential anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential terhadap Pernyataan yang
Relevan, atau mengambil langkah lainnya untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential.
● Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Deklarasi ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab
(Calon) Pemegang Polis yang bersangkutan.
● Mohon Deklarasi ini ditandatangani menggunakan tanda tangan asli dengan ballpoint . Deklarasi yang menggunakan tanda tangan tinta, spidol, hasil scanning ,
atau fotokopi tidak akan diproses lebih lanjut.
● Mohon untuk melampirkan fotokopi kartu identitas diri Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis.
● Mohon untuk menyerahkan Deklarasi ini bersama dengan Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan
Ditandatangani di: ____________________________________________________ Tanggal: - - (tgl-bln-thn)
Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh

(Calon) Pemegang Polis
(sesuai kartu identitas diri, SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan,
mana yang terbaru)
________________
_
______
(______________________________________)
Nama Jelas
Halaman 3 dari 3
v3.0/2022
DEKLARASI DIRI (INDIVIDU)

TERKAIT PERPAJAKAN KEPADA NEGARA MITRA
- Deklarasi ini dikhususkan bagi (Calon) Pemegang Polis Individu/Penerima Manfaat Individu (selanjutnya disebut "Anda"). Untuk (Calon) Pemegang Polis Badan Usaha mohon
mengisi Deklarasi Diri untuk Badan Usaha
- Jika terjadi salah penulisan jangan dihapus, tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Anda di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
Saya mengisi deklarasi ini sebagai:
1. (Calon) Pemegang Polis
2. Penerima Manfaat
Nomor SPAJ (diisi jika status SPAJ masih proposal):
Nomor Polis (diisi jika status Polis aktif):
Nama:
Kota/Negara Kelahiran*: / Indonesia Lainnya
Tanggal lahir*: - - (tgl-bln-thn)
Nomor Kartu Identitas Diri*:
Alamat tempat tinggal terkini*:
Komplek/Jalan/Blok/No./RT/RW:
Kelurahan/Kecamatan:
Kota
Kode Pos Propinsi:
Negara Indonesia Lainnya, sebutkan
*Khusus untuk pengajuan SPAJ baru, tidak perlu diisi jika sama dengan SPAJ
Apakah Anda memiliki domisili pajak selain di Indonesia? Ya, jelaskan pada kolom di bawah ini Tidak
Jika nomor wajib pajak/TIN tidak tersedia, mohon diberikan alasan yang tepat, A, B atau C:
Alasan A: Negara di mana Saya melakukan pelaporan pajak tidak mengeluarkan nomor wajib pajak/TIN bagi Wajib Pajak.
Alasan B: Saya tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN atau nomor lain yang setara. (Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN pada kolom berikutnya
jika memilih alasan ini)

(A, B atau C) jika memilih Alasan B di samping.
1. A B C 1.
2. A B C 2.
3. A B C 3.

Jika negara dimana alamat/nomor telepon Anda (selain Indonesia) berbeda dengan negara yang pernah Anda informasikan atau Anda informasikan di atas sebagai
domisili pajak Anda, mohon berikan penjelasan dibawah ini. Jika tidak, mohon abaikan bagian dibawah ini.
Pilih hanya SATU:
a) Saya adalah pelajar dengan alamat atau nomor telepon luar negeri
b) Saya dalam tujuan budaya/diplomatik dengan alamat atau nomor telepon luar negeri
c) Saya adalah ibu rumah tangga/tanggungan dengan alamat atau nomor telepon luar negeri
d) Lainnya (mohon rincikan dan serahkan dokumen pendukung yang relevan)
Saya mempunyai alamat/nomor telepon luar negeri yang mana berbeda dengan negara domisili pajak saya karena:
Halaman 1 dari 2
(Calon) Pemegang Polis/Penerima Manfaat Individu (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa:
1. Saya menandatangani Deklarasi ini setelah saya mengisi Deklarasi ini dengan lengkap dan benar.
2. Semua keterangan yang diberikan di dalam Deklarasi ini adalah benar dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang saya sembunyikan. Segala risiko yang
timbul termasuk diakibatkan karena Deklarasi ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
3. Prudential dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, tanggal lahir, alamat dan informasi lainnya) yang
Saya berikan dalam Deklarasi ini, termasuk memberikannya pada OJK dan/atau badan regulasi lain sepanjang dianggap perlu oleh Prudential dalam rangka
memberikan pelayanan atas Polis atau untuk tujuan lain sehubungan dengan pertanggungan Saya berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru, atau ditemukan adanya
dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka Saya mengerti bahwa informasi yang Saya berikan ini akan batal demi
hukum.
5. Apabila data Saya pada polis Prudential berbeda dengan data yang tertulis pada Deklarasi ini, maka dengan ini Saya setuju bahwa Prudential dapat mengganti data
polis Prudential, dengan data yang tertera pada Deklarasi ini (sebagaimana relevan).
6. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2019 tentang pelaporan informasi nasabah asing terkait perpajakan kepada negara
mitra atau yurisdiksi mitra dan peraturan pelaksananya (jika ada), dan Peraturan Menteri Keuangan nomor 70/PMK.03/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh
Peraturan Menteri Keuangan nomor 19/PMK.03/2018 tentang penyampaian informasi nasabah asing terkait perpajakan kepada negara mitra atau yurisdiksi, dan
perubahan selanjutnya (jika ada), Saya sepenuhnya mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut:
termasuk Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) serta Common Reporting Standard (CRS) dan
permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS)
dari Amerika Serikat dan Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri
disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”).
Dalam hal ini, Saya menyetujui seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk diambil oleh Prudential untuk memastikan kepatuhan atau
ketaatan Prudential dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus Saya terhadap otoritas.
b. bahwa Prudential dapat mengungkap keadaan khusus Saya atau informasi apapun mengenai diri Saya termasuk namun tidak terbatas pada informasi
pajak Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara
langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential atau afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan
ketentuan manapun lainnya dalam Deklarasi atau Polis Saya. Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana
dipersyaratkan untuk pengungkapan kepada Otoritas manapun dan Saya wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu
bisnis dengan Saya, dan Saya berhak menolak memberikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela, dengan
menerima konsekuensi seperti yang disebutkan di atas.
d. Saya dengan ini setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang
sebelumnya telah disampaikan kepada Prudential, atau selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari sejak terjadinya perubahan yang dimaksud, baik pada
saat pengisian Deklarasi ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting bagi Saya untuk memberikan informasi
kepada Prudential secara langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan Saya, status pajak atau wajib pajak atau jika Saya menjadi wajib
pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya perubahan
dimaksud, Prudential dengan ini dapat meminta Saya untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan Saya setuju untuk
memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan atau formulir pajak (dan
dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh Saya.
● Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Deklarasi ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab
(Calon) Pemegang Polis/Penerima Manfaat Individu yang bersangkutan.
● Mohon Deklarasi ini ditandatangani menggunakan tanda tangan asli dengan ballpoint . Deklarasi yang menggunakan tanda tangan tinta, spidol, hasil scanning ,
● Mohon untuk melampirkan fotokopi kartu identitas diri (Calon) Pemegang Polis/Penerima Manfaat Individu.
Tanda Tangan
(Calon) Pemegang Polis/Penerima Manfaat Individu
(sesuai Kartu Identitas Diri, Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) atau
Formulir Spesimen Tanda Tangan, mana yang terkini)
(______________________________________)
Nama Jelas
Halaman 2 dari 2
v2.8/2022
DEKLARASI DIRI PENGENDALI PERUSAHAAN/BENEFICIAL OWNER

Deklarasi ini dikhususkan bagi Pengendali Perusahaan.
Definisi Pengendali Perusahaan adalah seseorang yang merupakan pemilik manfaat (Beneficial Owner) yang memiliki kontrol berupa kepemilikan terhadap suatu entitas. “Kontrol
melalui kepemilikan” tergantung kepada struktur kepemilikan suatu badan hukum dan biasanya diidentifikasi berdasarkan pendekatan risiko. Sebagai contoh:
● Pihak yang memiliki suatu kepemilikan di atas persentase tertentu dari suatu badan hukum, misalnya 25%.
● Apabila tidak ada pihak yang memiliki kontrol terhadap suatu entitas melalui kepemilikan saham, maka Pihak yang Memiliki Kontrol terhadap suatu entitas adalah pihak yang
memiliki kontrol dalam bentuk apapun.

● Apabila tidak ada pihak yang teridentifikasi memiliki kontrol terhadap suatu entitas, maka Pihak yang Memiliki Kontrol adalah pihak yang memiliki posisi sebagai direksi atau jabatan
yang dipersamakan dengan jabatan tersebut.

- Jika terjadi salah penulisan jangan dihapus, tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pengendali Perusahaan di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
- Harap memperbanyak Deklarasi ini jika Pengendali Perusahaan lebih dari satu
Dengan ini menyatakan bahwa Pengendali Perusahaan tertinggi dari Struktur Kepemilikan Perusahaan adalah sebagai berikut ini :
Nomor SPAJ (diisi jika status SPAJ masih proposal) :
Nomor Polis (diisi jika status Polis aktif) :
Nama (Calon) Pemegang Polis :
Nama Pengendali Perusahaan :
Hubungan dengan (Calon) Pemegang Polis :
Kota/Negara kelahiran : / Indonesia Lainnya
Tanggal lahir : - - (tgl-bln-thn)
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Status pernikahan : Belum menikah Menikah Duda/Janda
Nomor Kartu Identitas Diri :
Tanggal berlaku Kartu Identitas Diri : / Seumur hidup
Kewarganegaraan : Indonesia Lainnya
NPWP* : Tidak ada
* Disarankan diisi untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi dikemudian hari
Pekerjaan :
Bidang usaha pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal
Komplek/Jalan/Blok/No. :
RT/RW :
Kelurahan/Kecamatan: :
Kota: :
Kode Pos: : Propinsi:
Negara: : Indonesia Lainnya, sebutkan
Alamat Surat Menyurat
(diisi jika berbeda dengan alamat tempat tinggal terkini)
RT/RW :
Kota: :
Alamat Kantor
(diisi jika berbeda dengan alamat tempat surat menyurat terkini)
Nama Kantor :
Halaman 1 dari 3
RT/RW :
Kota: :
Nomor Telepon
(Kode Area) (Nomor Telepon) Negara Asal No. Telepon: (beri tanda  pada pilihan Anda )
No. Tel. Rumah terkini : - Indonesia Lainnya
No. Tel. Kantor terkini : - Indonesia Lainnya
Ext. No. :
No. Faks : -
No. HP GSM : - Indonesia Lainnya
No. HP GSM : - Indonesia Lainnya
Sumber penghasilan rutin per bulan:
Gaji Bonus Tidak berpenghasilan Lainnya, sebutkan
Orang Tua Laba Perusahaan Bisnis pribadi, sebutkan
Komisi Penghasilan suami/istri Investasi, sebutkan
Penghasilan rata-rata rutin per bulan
Kurang dari Rp. 2,5 Juta Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta Rp. 250 Juta s/d < Rp. 500 Juta Rp. 2 Miliar s/d < Rp. 3 Miliar
Rp. 2,5 Juta s/d < Rp. 5 Juta Rp. 25 Juta s/d < Rp. 50 Juta Rp. 500 Juta s/d < Rp. 1 Miliar Rp. 3 Miliar s/d < Rp. 4 Miliar
Rp. 5 Juta s/d < Rp. 7,5 Juta Rp. 50 Juta s/d < Rp. 100 Juta Rp. 1 Miliar s/d < Rp. 1,5 Miliar Rp. 4 Miliar s/d < Rp. 5 Miliar
Rp. 7,5 Juta s/d < Rp. 10 Juta Rp. 100 Juta s/d < Rp. 250 Juta Rp. 1,5 Miliar s/d < Rp. 2 Miliar >/= Rp. 5 Miliar
Mempunyai domisili pajak selain di Indonesia : Ya, kolom berikut adalah penjelasannya Tidak
Jika nomor wajib pajak/Tax Identification Number (TIN) tidak tersedia, mohon diberikan alasan yang tepat, A, B atau C:
Alasan A: Negara di mana Saya melakukan pelaporan pajak tidak mengeluarkan nomor wajib pajak/TIN bagi Wajib Pajak.
Alasan B: Saya tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN atau nomor lain yang setara. (Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN pada kolom berikutnya jika
memilih alasan ini)

(A, B atau C) jika memilih Alasan B di samping.
1. A B C 1.
2. A B C 2.
3. A B C 3.

Jika negara dimana alamat/nomor telepon Anda (selain Indonesia) berbeda dengan negara yang pernah Anda informasikan atau Anda informasikan di atas sebagai
domisili pajak Anda, mohon berikan penjelasan dibawah ini. Jika tidak, mohon abaikan bagian dibawah ini.
Pilih hanya SATU:
a) Saya adalah pelajar dengan alamat atau nomor telepon luar negeri
b) Saya dalam tujuan budaya/diplomatik dengan alamat atau nomor telepon luar negeri
c) Saya adalah ibu rumah tangga/tanggungan dengan alamat atau nomor telepon luar negeri
d) Lainnya (mohon rincikan dan serahkan dokumen pendukung yang relevan)
Saya mempunyai alamat/nomor telepon luar negeri yang mana berbeda dengan negara domisili pajak saya karena:

Pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis (selanjutnya disebut “Saya”) dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya menandatangani Deklarasi ini setelah saya mengisi Deklarasi ini dengan lengkap dan benar
2. Saya menyatakan bahwa nama yang tercantum dalam Deklarasi ini benar merupakan pengendali akhir/pengendali tertinggi/pemilik manfaat sesuai penjabaran struktur
kepemilikan perusahaan dari (Calon) Pemegang Polis Badan Usaha.
3. Semua keterangan yang diberikan di dalam Deklarasi ini adalah benar dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang saya sembunyikan. Segala resiko yang timbul
termasuk diakibatkan karena Deklarasi ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
4. PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut "Prudential") dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama,
alamat surat menyurat, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang Saya berikan dalam Deklarasi ini, termasuk memberikannya pada Otoritas Jasa
Halaman 2 dari 3
4. PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut "Prudential") dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama,
alamat surat menyurat, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang Saya berikan dalam Deklarasi ini, termasuk memberikannya pada Otoritas Jasa
Keuangan dan/atau badan regulasi lain sepanjang dianggap perlu oleh Prudential dalam rangka memberikan pelayanan atas Polis dengan tunduk pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
5. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru, atau ditemukan adanya dokumen
lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka Saya mengerti bahwa informasi yang Saya berikan ini akan batal demi hukum.
6. Apabila data Saya pada polis Prudential berbeda dengan data yang tertulis pada Deklarasi ini, maka dengan ini Saya setuju bahwa Prudential dapat mengganti data polis
Prudential, dengan data yang tertera pada Deklarasi ini (sebagaimana relevan).
7. Sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) nomor 12/POJK.01/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan OJK nomor 23/POJK.01/2019 tentang
Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan, serta peraturan pelaksananya, maka dengan ini Saya sepenuhnya
mengerti bahwa data ini disampaikan untuk pemenuhan peryataan dan identifikasi terkait Beneficial Owner (Pemilik Manfaat) sebagaimana tercantum pada peraturan
tesebut.
8. Sehubungan dengan Peraturan OJK nomor 25/POJK.03/2019 tentang pelaporan informasi nasabah asing terkait perpajakan kepada negara mitra atau yurisdiksi mitra
dan peraturan pelaksananya (jika ada), dan Peraturan Menteri Keuangan nomor 70/PMK.03/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan Menteri Keuangan nomor
19/PMK.03/2018 tentang penyampaian informasi nasabah asing terkait perpajakan kepada negara mitra atau yurisdiksi, dan perubahan selanjutnya (jika ada), Saya
sepenuhnya mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut:
termasuk Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) serta Common Reporting Standard (CRS) dan permintaan
dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS) dari Amerika
Serikat dan Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri disebut “Otoritas”)
dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”). Dalam hal ini, Saya
menyetujui seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk diambil oleh Prudential untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential dengan
Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus Saya terhadap otoritas.
b. bahwa Prudential dapat mengungkap keadaan khusus Saya atau informasi apapun mengenai diri Saya termasuk namun tidak terbatas pada informasi pajak
Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau
dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential atau afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan
manapun lainnya dalam Deklarasi atau Polis Saya. Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan
untuk pengungkapan kepada Otoritas manapun dan Saya wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu tertentu sebagaimana
dapat dipersyaratkan secara wajar. Saya memahami konsekuensi jika Saya tidak bersedia menyampaikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian
kuasa secara tertulis dan sukarela. Prudential berhak untuk menolak hubungan bisnis, transaksi dan/atau mengakhiri hubungan bisnis dengan Saya, dan
Saya berhak menolak memberikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela, dengan menerima konsekuensi
seperti yang disebutkan di atas.
d. Saya dengan ini setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya
telah disampaikan kepada Prudential, atau selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari sejak terjadinya perubahan yang dimaksud, baik pada saat
pengisian Deklarasi ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting bagi Saya untuk memberikan informasi kepada
Prudential secara langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan Saya, status pajak atau wajib pajak atau jika Saya menjadi wajib pajak di
lebih dari satu negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya perubahan dimaksud,
Prudential dengan ini dapat meminta Saya untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan Saya setuju untuk memberikan
informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan atau formulir pajak (dan dilegalisasi oleh notaris,
apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh Saya.
9. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Deklarasi ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya selaku
Pengendali Perusahaan.
● Mohon Deklarasi ini ditandatangani menggunakan tanda tangan asli dengan ballpoint. Deklarasi yang menggunakan tanda tangan tinta, spidol, hasil scanning,
● Mohon untuk melampirkan fotokopi kartu identitas diri Pengendali Perusahaan.
Tanda Tangan
Pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis
(sesuai Kartu Identitas Diri atau Formulir Spesimen Tanda Tangan, mana
yang terkini)
(______________________________________)
Nama Jelas
Halaman 3 dari 3
PS/CODP/09/06/22
Prudential Tower
PT Prudential Life Assurance Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 1 4 3 3 0 1 0 6
Customer Care: 1500085
Customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id *14330106*
PT Prudential Life Assurance berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
FORMULIR PERUBAHAN DATA POLIS

UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA
- Formulir Perubahan Data Polis untuk Pemegang Polis Badan Usaha ("Formulir") ini tidak berlaku bagi Pemegang Polis Badan Perorangan.
- Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan PULPEN, TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, JELAS dan memberi tanda  pada kolom sesuai perubahan yang diajukan.
- Jika terjadi salah penulisan jangan dihapus, tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pihak Berwenang Dari/Yang ditunjuk oleh Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu
identitas diri yang dilampirkan.
- Formulir ini wajib secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini.
- Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Selaku Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis, dengan data Polis berikut:
Nomor Polis :
Nama Pemegang Polis :
Nama Tertanggung Utama
setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis tersebut di atas untuk pengajuan:
Frekuensi Pembayaran Premi menjadi: Tahunan 6 bulanan 3 bulanan Bulanan

- Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi akan mempengaruhi Nilai Tunai sesuai dengan ketentuan masing – masing Produk.
- Untuk jenis Produk Asuransi tertentu, Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi TIDAK dapat dilakukan apabila Metode Pembayaran Premi adalah Non Autodebit atau Tunai (dapat
dilihat pada Ketentuan Khusus dan Persyaratan/Dokumen Khusus terkait dengan Perubahan Data Polis Bagian IV)
Nama Bank :
Nomor Rekening : Mata Uang IDR USD
Nomor CIF* (Wajib Diisi) : * Customer Information File
Hanya untuk produk Bancassurance
Cabang :
Kota :
Nama Pemilik Rekening1 :
- 1 Sesuai ketentuan umum nomor 5 yang tertera pada Formulir
- Untuk semua pembayaran yang masuk dan keluar, harus menggunakan rekening yang terdapat di Negara Republik Indonesia.
- Data rekening di atas akan digunakan sebagai rekening tujuan apabila terdapat pengembalian titipan Premi pertama dan semua transaksi keuangan lainnya, kecuali untuk pembayaran klaim meninggal
dan pembayaran Premi yang menggunakan auto debit Rekening Bank/Kartu Kredit
PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN DATA POLIS

UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA
Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”).
Pemegang Polis harus memenuhi Persyaratan dan Ketentuan di bawah ini:
I. Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat Prudential Indonesia:

1. Formulir asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis.
2. Lampiran Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan jelas dan ditandatangani oleh Tenaga Pemasar dan Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis (jika
terdapat lebih dari satu pengajuan), yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir.
3. Fotokopi Kartu Identitas diri KTP (diutamakan) atau Paspor dan KIMS/KITAS/KITAP/Surat Ijin Tinggal Diplomatik yang masih berlaku dengan Pemegang Polis Badan Usaha
sebagai sponsor resminya (untuk WNA) yang masih berlaku dari Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk Oleh Pemegang Polis.
4. Surat Kuasa (apabila pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan Pihak Yang Berwenang dari Pemegang Polis berdasarkan Anggaran Dasar dan Akta Susunan
Direksi terakhir Pemegang Polis). Tanggal Surat Kuasa tidak boleh lebih dari 1 (satu) tahun sebelum tanggal Formulir ini.
5. Bila terdapat perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Susunan Direksi terakhir dari Pemegang Polis, Pemegang Polis wajib menginformasikan dan mengirimkan dokumen
perubahan Anggaran Dasar dan Akta Susunan Direksi terakhir tersebut kepada Prudential Indonesia. Bila Prudential Indonesia tidak menerima informasi dan dokumen
pendukung mengenai perubahan Anggaran Dasar, maka Prudential Indonesia akan tetap mengacu pada informasi yang tercatat di Prudential Indonesia.
6. Dokumen yang disampaikan kepada Prudential Indonesia harus merupakan dokumen yang sah dan terbaru dari Pemegang Polis.
7. Selain Persyaratan/Ketentuan Umum yang telah disebutkan di atas, Pemegang Polis wajib melengkapi persyaratan/dokumen sesuai dengan butir II di bawah ini.
Halaman 1 dari 4
II. Persyaratan/Dokumen Wajib untuk Pemegang Polis atas Nama Badan Usaha
PERSEROAN CV, KORPORASI
No DOKUMEN WAJIB YAYASAN KOPERASI
TERBATAS FIRMA LAINNYA
Akta Pendirian dan/atau Anggaran Dasar dan perubahannya dengan susunan Pemegang
1 Saham Terkini; atau Akta Notaris mengenai Susunan Anggota Direksi dan Komisaris yang √ √ √ √ √
terbaru.
2 SK persetujuan pendirian dari Menteri Hukum dan HAM √ √ X X √
3 SK persetujuan pendirian dari Menteri Koperasi dan UKM X X √ X X
4 Pendaftaran akta pendirian CV/Firma pada pengadilan negeri X X X √ X
5 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Badan Usaha* √ √ √ √ √
Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha
6 √ X √ √ √
(SKTU)/Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku
Surat Ijin Usaha (SIU)/Surat ijin Beroperasi yang masih berlaku dari instansi yang
7 √ √ √ √ √
berwenang**
Permintaan Laporan Keuangan Terkini (Neraca Rugi/Laba) untuk Badan Usaha dengan
8 √ X X X √
Modal Dasar >10 Milyar
a. Fotokopi KTP (diutamakan) SIM/Paspor (untuk WNI) atau Paspor dan KIMS/ KITAS/
KITAP (untuk WNA) yang masih berlaku untuk:
• Pihak berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis.
√ √ √ √ √
• Pihak berwenang yang ditunjuk berdasarkan Surat Kuasa (jika ada).
• Pihak yang merupakan Pengendali Perusahaan.
9 b. Surat Kuasa***) (jika pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak
yang berwenang berdasarkan Anggaran Dasar Pemegang Polis.
(contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form-Surat Kuasa untuk √ √ √ √ √
Pemegang Polis Badan Usaha)
c. Formulir Deklarasi Diri Pengendali Perusahaan (jika diperlukan) √ √ √ √ √
*) Apabila Badan Usaha merupakan korporasi yang tidak diwajibkan mempunyai NPWP maka wajib melampirkan surat keterangan dari kantor pajak setempat yang menyatakan bahwa Badan Usaha
tidak mempunyai kewajiban pajak.
**) Surat Izin Usaha (SIU) hanya dimintakan satu kali pada awal pengajuan Calon Pemegang Polis Badan Usaha khususnya Pemegang Polis Badan Usaha di Bidang Perdagangan dengan masa berlaku
setelah tanggal 22 Februari 2017 (sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 07/M-DAG/PER/2/2017) , namun wajib melampirkan kembali Surat Perubahan SIU apabila
Badan Usaha melakukan Perubahan Perusahaan meliputi perubahan nama perusahaan, bentuk perusahaan, alamat kantor perusahaan, nama pemilik/penanggung jawab, modal dan kekayaan bersih,
kelembagaan, kegiatan usaha dan barang/jasa dagangan utama. Ketentuan ini juga berlaku sama untuk Surat Izin Usaha dari BKPM (Badan Koordinasi Penanaman Modal).
***) Surat Kuasa wajib ditandatangani oleh pihak yang berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis.
III. Ketentuan Umum:

1. Polis dalam status aktif (in-force).
2. Formulir ini harus diterima di Kantor Pusat Prudential Indonesia tidak lebih dari 30 hari kalender sejak tanggal ditandatanganinya.
3. Formulir yang diterima oleh Prudential Indonesia bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan Perubahan Data Polis untuk Pemegang Polis Badan Usaha.
4. Selain Ketentuan Umum yang telah disebutkan di atas, Pemegang Polis wajib memperhatikan dan melengkapi Ketentuan dan Persyaratan/Dokumen Khusus sesuai dengan
butir IV di bawah ini.
IV. Ketentuan Khusus dan Persyaratan/Dokumen Khusus terkait dengan Perubahan Data Polis :
1. Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat Prudential
Ketentuan : Indonesia:
- Membayar premi untuk memenuhi siklus yang baru. - Bukti pembayaran premi sesuai dengan siklus pembayaran yang baru (jika ada).
- Tanggal berlaku frekuensi pada jatuh tempo premi berikutnya dengan
memenuhi siklus tagihan terlebih dahulu.
- Perubahan Frekuensi pada beberapa Produk Asuransi WAJIB mengikuti
ketentuan berikut :
1. PRUCritical Benefit 88
2. PRUSolusi Sehat
3. PRUWarisan
WAJIB mendaftarkan Autodebit rekening atau kartu kredit apabila frekuensi
pembayaran premi dilakukan secara Bulanan dan 3 Bulanan, dengan premi
<Rp400,000/Bulan atau <Rp1,160,000/ 3 Bulanan.
Pernyataan Pemegang Polis (harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini)
SAYA yang bertanda tangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis, selanjutnya disebut “SAYA”, bertindak atas nama
Pemegang Polis menyatakan telah memahami dan menyetujui pernyataan di bawah ini:
1. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah SAYA tulis dan buat atas keinginan dan persetujuan SAYA, serta tidak ada keterangan maupun hal-hal
lain yang SAYA sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung
jawab SAYA.
2. PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) dapat meminta dokumen berupa bukti penghasilan atau dokumen lainnya yang diperlukan untuk memastikan kesesuaian
profil SAYA dan/atau Tertanggung dan/atau Calon Pembayar Premi. Dalam hal dokumen yang diperlukan tersebut tidak diterima Prudential Indonesia atau dokumen yang diperlukan
tersebut mempunyai informasi yang berbeda dan/atau tidak lengkap dengan informasi yang sebelumnya diterima oleh Prudential Indonesia, maka SAYA menyetujui bahwa
Prudential Indonesia berhak menangguhkan transaksi apa pun yang SAYA ajukan dengan memberikan pemberitahuan kepada SAYA.
3. Bahwa pada waktu SAYA mengajukan klaim Manfaat Asuransi, Prudential Indonesia berhak meminta bukti keabsahan hubungan keterikatan asuransi antara Pemegang Polis,
Tertanggung dan Penerima Manfaat. Dalam hal hubungan antara Pemegang Polis, Tertanggung dan Penerima Manfaat terdapat perbedaan dengan yang tertulis di Formulir ini
(tidak bisa diverifikasi), Prudential Indonesia berhak meminta dokumen pendukung yang wajar dan relevan dengan pengajuan klaim.
4. SAYA dan/atau Tertanggung, dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada:
(i) Prudential Indonesia untuk meminta catatan riwayat kesehatan Tertanggung atau informasi lain mengenai diri Tertanggung dari setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik,
Puskesmas, Laboratorium, perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan/informasi riwayat kesehatan atau
informasi lain mengenai diri Tertanggung; dan
Halaman 2 dari 4
(ii) Setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Laboratorium, perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai
catatan riwayat kesehatan atau informasi lain mengenai diri Tertanggung untuk mengungkapkan atau memberikan kepada Prudential Indonesia semua catatan riwayat
kesehatan, atau perawatan atau informasi lain mengenai diri Tertanggung.
Pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dan tetap berlaku pada waktu Tertanggung masih hidup maupun sesudah meninggal dunia, maupun oleh sebab-
sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, Pasal 1814, dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia.Salinan/fotokopi dari kuasa ini memiliki kekuatan hukum
yang sama dan mengikat sesuai dengan aslinya.
5. SAYA dan Tertanggung dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada Prudential Indonesia untuk menggunakan atau memberikan informasi kesehatan atau keterangan mengenai
diri Tertanggung yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Prudential Indonesia, kepada perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi atau pihak-pihak lain dalam rangka
pengajuan dan pembayaran klaim, maupun pelayanan nasabah.
6. Jika ada perbedaan data antara data di Polis sebelumnya dengan data di dalam Formulir ini, maka yang berlaku adalah data yang tertera di dalam Formulir ini.
7. Prudential Indonesia dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, alamat e-mail, nomor telepon
kantor, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang SAYA berikan dalam Formulir ini, serta informasi terkait Polis SAYA, termasuk memberikannya pada
Pihak Ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Prudential Indonesia dalam rangka memberikan pelayanan Polis atau untuk tujuan lain seperti informasi produk, dan layanan terbaru
sehubungan dengan pertanggungan SAYA berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. Prudential Indonesia dapat menghubungi SAYA dan/atau Tertanggung, baik secara langsung maupun melalui Tenaga Pemasar atau pihak lain yang ditunjuk oleh Prudential
Indonesia, untuk menyampaikan informasi mengenai Polis, informasi terkait produk atau layanan Prudential Indonesia. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message
Service (SMS) dan atau media komunikasi lainnya, SAYA menyetujui bahwa SMS dan atau media komunikasi lainnya tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja.
9. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan dalam Formulir ini ternyata keliru, atau ditemukan adanya
dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka SAYA mengerti bahwa Prudential Indonesia dapat membatalkan persetujuan atas
pengajuan perubahan ini.
10. Dalam hal Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan/atau Penerima Manfaat memiliki Polis di Prudential Indonesia (“Polis Prudential”) dan/atau Tertanggung dan/atau Penerima
Manfaat berbeda dengan data terbaru pada Formulir perubahan ini, maka SAYA setuju bahwa Prudential Indonesia dapat mengganti data Polis Prudential dengan data yang tertera
pada Formulir perubahan ini.
11. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2019 tentang Pelaporan Informasi Nasabah Asing Terkait Perpajakan Kepada Negara Mitra Atau
Yurisdiksi Mitra dan peraturan pelaksananya (jika ada), dan Peraturan Menteri Keuangan nomor 70/PMK.03/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan Menteri Keuangan
nomor 19/PMK.03/2018 tentang Petunjuk Teknis Mengenai Akses Informasi Keuangan Untuk Kepentingan Perpajakan, dan perubahan selanjutnya (jika ada), Saya sepenuhnya
mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa Prudential Indonesia diwajibkan untuk mempelajari dan mematuhi atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan termasuk
Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) serta Common Reporting Standard (CRS) dan permintaan dari setiap badan yudisial,
pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS) dari Amerika Serikat dan Organization for Economic Co-
operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah
dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”). Dalam hal ini, SAYA menyetujui seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk diambil oleh
Prudential Indonesia untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential Indonesia dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus
SAYA terhadap otoritas.
b. bahwa Prudential Indonesia dapat mengungkap keadaan khusus SAYA atau informasi apapun mengenai diri SAYA termasuk namun tidak terbatas pada informasi pajak Saya
kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau dikirimkan melalui salah
satu dari Kantor Pusat Prudential Indonesia atau afiliasi lainnya dari Prudential Indonesia. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dalam
Polis SAYA. Prudential Indonesia dapat meminta SAYA untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan untuk pengungkapan kepada Otoritas manapun
dan SAYA wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential Indonesia dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar. SAYA memahami
konsekuensi jika SAYA tidak bersedia menyampaikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela. Prudential Indonesia berhak untuk
menolak hubungan bisnis, transaksi dan/atau mengakhiri hubungan bisnis dengan SAYA, dan SAYA berhak menolak memberikan pernyataan persetujuan, instruksi atau
pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela, dengan menerima konsekuensi seperti yang disebutkan di atas.
c. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dari Polis SAYA, SAYA setuju untuk menyediakan dukungan yang mungkin secara wajar dibutuhkan untuk memungkinkan
Prudential Indonesia mematuhi kewajiban Prudential Indonesia berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai SAYA di Prudential Indonesia.
d. SAYA dengan ini setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential Indonesia secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya telah
disampaikan kepada Prudential Indonesia, atau selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak terjadinya perubahan yang dimaksud, baik pada saat pengisian
Formulir ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting bagi SAYA untuk memberikan informasi kepada Prudential Indonesia secara
langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan SAYA, status pajak atau wajib pajak atau jika SAYA menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu
dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya perubahan dimaksud, Prudential Indonesia dengan ini dapat meminta SAYA untuk
memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan SAYA setuju untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun
tidak terbatas pada pernyataan atau Formulir pajak (dan dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh SAYA.
e. Dalam hal SAYA tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh Prudential Indonesia dalam jangka waktu tertentu atau jika salah
satu dari informasi atau dokumen-dokumen yang disediakan tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka dengan ini SAYA setuju bahwa
Prudential Indonesia dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan, mengambil setiap dan seluruh langkah yang
Prudential Indonesia anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential Indonesia terhadap Pernyataan yang Relevan, atau mengambil langkah lainnya
untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential Indonesia.
12. Apabila pembayaran yang SAYA lakukan terdapat indikasi mencurigakan sebagaimana yang tercantum pada UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan
Tindak Pidana Pencucian Uang beserta perubahan-perubahan dan peraturan pelaksananya, maka Prudential Indonesia dapat melakukan hal-hal yang diperlukan sebagaimana
tercantum di dalam peraturan perundang-undangan tersebut.
13. Sesuai dengan Peraturan OJK No.12/POJK.01/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan OJK No.23/POJK.01/2019 tentang Program Anti Pencucian Uang dan
Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan, dan perubahan selanjutnya (jika ada), serta peraturan pelaksananya, SAYA menyadari, mengerti dan memahami
bahwa SAYA memiliki kewajiban untuk senantiasa melakukan pengkinian data pribadi SAYA kepada Prudential Indonesia dan menyerahkan salinan dokumen pendukung yang
berlaku kepada Prudential Indonesia. Berdasarkan peraturan tersebut, SAYA juga setuju bahwa Prudential Indonesia dapat menolak hubungan usaha/transaksi, membatalkan
transaksi dan/atau Pertanggungan dengan SAYA apabila SAYA, (1) tidak melakukan pengkinian data tersebut; (2) diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu;
(3) menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya; (4) terdapat di dalam Daftar Terduga Teroris dan Organisasi Teroris; (5) terdapat di dalam Daftar Pendanaan Profilerasi
Senjata Pemusnah Massal dan/atau; (6) memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana.
14. Bahwa sebagai bagian dari pelaksanaan program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme, Prudential Indonesia juga harus tunduk dan patuh kepada aturan
Grup Prudential yang berlaku terkait dengan Penerapan daftar Sanksi Tertentu. Adapun yang dimaksud dengan Sanksi Tertentu, adalah “tindakan pembatasan yang diberlakukan
terhadap suatu rezim/tata pemerintahan yang berkuasa, negara, pemerintah, entitas, orang perorangan dan industri tertentu oleh lembaga international, atau pemerintah di
Indonesia atau pemerintah di luar Indonesia, termasuk namun tidak terbatas pada, the Office of Financial Sanctions Implementation HM Treasury, the United Nations, the European
Union, the US Treasury Department’s Office of Foreign Assets Control”.
15. Sehubungan dengan penerapan daftar Sanksi Tertentu, apabila (i) Prudential Indonesia mengetahui atau diberi tahu bahwa Pemegang Polis, Tertanggung, Pembayar Premi,
Pemilik Manfaat/Pengendali Perusahaan, orang yang mewakili (nominee), penerima manfaat, orang perorangan atau entitas yang terkait dengan pengajuan SPAJ ini beserta
perubahannya di kemudian hari disebutkan atau tercantum di dalam daftar Sanksi Tertentu, atau (ii) jika Prudential Indonesia atau bank atau pihak ketiga terkait lainnya ditemukan
melanggar kewajiban penerapan Sanksi Tertentu tersebut sebagai akibat dari pengambilan tindakan apa pun terhadap SPAJ ini, maka Prudential Indonesia dapat mengakhiri
pertanggungan dengan segera, setelah memberikan pemberitahuan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender kepada Pemegang Polis, dan/atau mengambil tindakan lain
yang Prudential Indonesia anggap perlu, termasuk namun tidak terbatas pada memberitahukan kepada otoritas pemerintah terkait, menunda transaksi, membekukan uang yang
dibayarkan kepada Prudential Indonesia, dan/atau mentransfer pembayaran atau uang tersebut kepada otoritas pemerintah terkait. Selain itu, Prudential Indonesia dapat mengklaim
Halaman 3 dari 4
segala kerugian yang mungkin dialami oleh Prudential Indonesia kepada SAYA sebagai akibat dari pelaksanaan ketentuan ini, dan hak ini akan tetap berlaku walaupun
Pertanggungan ini telah berakhir.
16. SAYA telah membaca seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat pada Formulir ini.
Pastikan data alamat surat menyurat, alamat email atau nomor handphone GSM yang terdaftar pada polis Anda merupakan data yang terkini dan valid untuk selalu dapat
menerima informasi terbaru dari Prudential Indonesia. Pengkinian data dapat dilakukan melalui:
1. Aplikasi Pulse, untuk kemudahan melakukan pengkinian data.
2. Teleprocessing dengan menghubungi Prudential Customer Line di 1500085.
3. Mengirimkan formulir Perubahan Data Pemegang Polis ke Kantor Pusat Prudential Indonesia.
Perubahan hanya akan diproses apabila ditandatangani dengan menggunakan pulpen.

Ditandatangani di :
Tanggal Pengajuan : - - (tanggal – bulan – tahun)
Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis

(sesuai Kartu Identitas Diri yang berlaku, Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) atau
Formulir Perubahan Tanda Tangan, mana yang terkini)
(_________________________________________)
Nama Jelas
Halaman 4 dari 4
KUESIONER KLAIM - PERAWATAN DI NEGARA TIONGKOK/ CINA
Polis.
No. Polis : ……………………
Nama Tertanggung : ………………………………………………………………..........................
1. Sebutkan tujuan Tertanggung pergi ke negara Tiongkok/ Cina.

.............................................................................................................................................................
2. Mohon sebutkan tanggal perawatan di negara Tiongkok/ Cina.

.........................................................................................................................................(tgl/bln/thn)
Apa diagnosis yang ditegakkan oleh Dokter?
………………………………………………………………………………………………………
Sebutkan nama Rumah Sakit ……………………………………………………………………….
Sebutkan nama Dokter ……………………………………………………………………………..
3. Pemeriksaan apa saja yang pernah dilakukan atas diri Tertanggung sehubungan dengan gejala/
penyakit tersebut?
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan
(Jika ada mohon untuk melampirkan hasil-hasil pemeriksaan tersebut)
4. Sebutkan tindakan yang diberikan saat perawatan Tertanggung di negara Tiongkok/ Cina.
............................................................................................................................................................
5. Apakah perawatan di negara Tiongkok/ Cina diatas atas rujukan Dokter dari negara Indonesia?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA, mohon melampirkan surat rujukan tersebut.

Kuesioner Klaim - Perawatan Di Negara Tiongkok/ Cina Halaman 1 dari 2
Mei 2015
6. Mohon sebutkan perawatan yang pernah dilakukan Tertanggung di Indonesia sebelum melakukan
perawatan di negara Tiongkok/ Cina.
Nama Dokter/ Rumah Sakit Alamat Telepon Diagnosis yang

ditegakkan
7. Mohon dapat melampirkan fotokopi Passport secara lengkap, yang mencantumkan tanggal
Tertanggung pergi/ pulang dari/ ke negara Tiongkok/ Cina.
bahwa:
1. Semua keterangan yang diberikan dalam Kuesioner ini telah Saya berikan dengan jelas, benar dan
jujur. Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan yang dapat
…...………,……………………...........
…………………………........................
(nama dan tanda tangan Tertanggung/
Kuesioner Klaim - Perawatan Di Negara Tiongkok/ Cina Halaman 2 dari 2

Mei 2015

Kumpulan Form 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Form 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT Prudential Life Assurance

FORMULIR KLAIM MANFAAT RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

2. Alamat Tinggal Saat Ini : Indonesia Luar Negeri, sebutkan :

VI. Pernyataan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta/Penerima Manfaat

Nama Jelas : Nama Jelas :

VII. Persyaratan Kelengkapan Dokumen Pengajuan Klaim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini /The Undersigned

Nama Tertanggung/Peserta/Pemegang Polis/Penerima Manfaat * : .............................................................................................

Tempat dan Tanggal/Place and dated :

Tanda tangan dan nama Tertanggung/Peserta/Pemegang Polis

(**) Coret yang tidak perlu/Cross the unnecessary ones 1 5 0 1 1 4 0 1

Panduan/Checklist Kelengkapan Dokumen Untuk Klaim Rawat Inap Metode Penggantian

Untuk klaim rawat inap, sebelum/sesudah rawat inap metode penggantian:

6. Surat Kuasa Data Medis bermeterai Rp 10,000.

Anemia Gangguan Ginjal Tekanan Darah Tinggi/Hipertensi Operasi

Dokumen tambahan khusus:

Panduan/Checklist Kelengkapan Dokumen Untuk Klaim Rawat Inap Metode Penggantian

Jenis Layanan : Rawat Inap Rawat Jalan

Nama Dokter yang merawat

Jenis gejala yang dirasakan :

Apakah Tertanggung diasuransikan di perusahaan atau perusahaan asuransi lain? Ya Tidak

Nama Jelas Nama Jelas

Yang bertanda tangan di bawah ini/The Undersigned

Saya/Kami memberikan kuasa kepada dokter rumah sakit/klinik/laboratorium/puskesmas/petugas

I/We hereby authorize the doctor/hospital/clinic/laboratory health center/hospital administration

Tanda tangan dan nama jelas/Signature and name

SURAT KETERANGAN DOKTER

Kelainan pada Telinga dan Thrombosis Sinus Kavernosus

Abnormalities of Hearing and Cavernous Sinus Thrombosis

Tanggal Lahir No. Rekam Medik/

Dokter yang terhormat,

Atas kerja sama kami ucapkan terima kasih

Surat Keterangan Dokter Klaim Penyakit Kritis : Deafness Halaman : 1/4

2. Mohon cantumkan Diagnosanya ?

3. Kapan Diagnosa penyakit ini ditegakkan ?

4. Apakah gejala / keluhannya ?

5. Sejak kapan gejala dan keluhan tersebut dilaporkan ?

6. Mohon jelaskan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan.

Tanggal Pemeriksaan Fisik Hasil

Tanggal Jenis tindakan medis/Pengobatan/Saran Tujuan

8. Apakah penyebab penyakit ini termasuk cacat bawaan ?

9. Apakah penyebab penyakit diakibatkan oleh HIV ?

Surat Keterangan Dokter Klaim Penyakit Kritis : Deafness Halaman : 2/4

12. Mohon lampirkan semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

B. RINCIAN MEDIS / MEDICAL DETAIL

Kelainan Bawaan/ Congenital : .......................................................

3. Berapakah ambang dengar yang dimiliki oleh pasien saat ini ?

Surat Keterangan Dokter Klaim Penyakit Kritis : Deafness Halaman : 3/4

6. Apakah sudah dilakukan pembedahan untuk penanaman Cochlear ?

Nama Dokter Alamat dan Stempel /Rumah Sakit

Surat Keterangan Dokter Klaim Penyakit Kritis : Deafness Halaman : 4/4

No. Polis : …………………………

Nama Tertanggung : …………………………………………………………………………...

1. Kapan Tertanggung mengalami kecelakaan?

3. Apakah kecelakaan ini dilaporkan/ ditangani oleh pihak kepolisian? ( ) Ya ( ) Tidak

Pernyataan Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat

Kuesioner Klaim - Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Accident) Halaman 1 dari 2

Kuesioner Klaim - Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Accident) Halaman 2 dari 2

No. Polis : …………………………

Nama Tertanggung : …………………………………………………………………………...

1. Kapan Tertanggung mengalami kecelakaan?

3. Apakah kecelakaan ini dilaporkan/ ditangani oleh pihak kepolisian? ( ) Ya ( ) Tidak

Pernyataan Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat