PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085/customer.idn@prudential.co.id 15010621
www.prudential.co.id 15010621
PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

FORMULIR KLAIM MANFAAT RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

- Yang berhak mengajukan klaim adalah Pemegang Polis, jika Pemegang Polis sama dengan Tertanggung/Peserta dan meninggal dunia, maka yang berhak mengajukan klaim adalah Penerima Manfaat.
- Formulir klaim ini hanya berlaku untuk Pemegang Polis dengan pengajuan klaim atas 1 (satu) nama Tertanggung/Peserta dalam Satu Periode Rawat Inap.
- Jika terdapat perbedaan dalam pengajuan periode rawat inap, maka harap melampirkan formulir klaim yang berbeda yang ditandatangani oleh Pemegang Polis sesuai dengan Polis yang diajukan tersebut.
- iDalam hal Tertanggung/Peserta memiliki manfaat pertanggungan rawat inap di polis lainnya dengan Pemegang Polis yang berbeda dengan Pemegang polis atas pengajuan klaim ini dan bersedia untuk

mengajukan klaim rawat inap maka harap melampirkan formulir klaim yang berbeda.
- Mohon mengisi formulir ini dengan menggunakan pulpen warna hitam, huruf cetak dan seluruh tulisan di dalam kotak, jelas, dan memberi tanda (√) pada kotak jawaban yang sesuai.
- Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.
- iJika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang
masih berlaku.
- Kami berhak menunda klaim, jika persyaratan kelengkapan dokumen pengajuan klaim tersebut di bawah ini tidak lengkap.
- Demi kenyamanan Nasabah, kami menganjurkan agar menggunakan metode penjaminan/cashless jika ada rawat inap berikutnya.
- Data yang telah diisi pada formulir ini akan digunakan sebagai informasi untuk pengkinian data pada polis nasabah.
I. Jenis Klaim Manfaat Asuransi
Mohon beri tanda (√) sesuai jenis klaim manfaat asuransi yang diajukan
Manfaat Klaim Santunan Harian Rawat Inap dan manfaat sejenisnya
(termasuk PRUMed/Syariah, PRUMed Cover/Syariah, PRUMed Cover Plus/Syariah, PRUHospital Care/PRUHospital Care Plus, PRUMedika Prima, Hospital Cash Plan, Hospital in Safe, PRUHospital Advantage)
Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Sesuai Limit dan manfaat sejenisnya
(termasuk PRUHospital & Surgical/Syariah, PRUHospital & Surgical 75/Syariah, PRUHospital & Surgical Cover/Syariah, PRUHospital & Surgical Cover Plus/Syariah)
Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Sesuai Tagihan* dan manfaat sejenisnya
(termasuk PRUPrime Healthcare/Syariah, PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah)
Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Kondisi Kritis Sesuai Tagihan dan manfaat sejenisnya
(termasuk PRUCritical Hospital Cover/Syariah)
*untuk manfaat tertentu
II. Data Diri Pemegang Polis (*wajib diisi)
1. Nomor Polis* :
2. Nama Pemegang Polis* :
3. Tanggal Lahir Pemegang Polis* : - -
(tanggal) (bulan) (tahun)
4. Jenis Kelamin* : Pria Wanita
5. Nomor Telepon Pemegang Polis* : -
(HP/Rumah yang aktif dihubungi) (kode area)
6. Alamat E-mail Pemegang Polis :
III. Data Diri Tertanggung/Peserta (wajib diisi)
1. Nama Tertanggung/Peserta :
2. Tanggal Lahir Tertanggung/Peserta : - -
(tanggal) (bulan) (tahun)
3. Jenis Kelamin : Pria Wanita
IV. Data Klaim Kesehatan
Mohon diisi dan dilengkapi sesuai dengan manfaat klaim yang diajukan
1. Pengajuan Manfaat Rawat Inap - - s/d - -
a. Tanggal Rawat Inap : (tanggal) (bulan) (tahun) (tanggal) (bulan) (tahun)
b. Lama Hari Rawat Inap :
c. Khusus untuk pengajuan manfaat PRUPrime Healthcare Plus/Syariah & PRUSolusi Sehat/Syariah, apakah mengajukan manfaat Santunan Harian Rawat Inap?
Ya Tidak
2. Pengajuan Manfaat Rawat Jalan
a. Tanggal Rawat Inap (jika ada) untuk manfaat pre dan post : - - s/d - -
(tanggal) (bulan) (tahun) (tanggal) (bulan) (tahun)
b. Mohon beri tanda (√) pada manfaat rawat jalan yang : Rawat Jalan sebelum/setelah rawat inap Rawat Jalan Cuci Darah
diajukan
Tindakan Bedah Rawat Jalan Rawat Jalan Kanker
Rawat Jalan sebelum/setelah Bedah Rawat Jalan Fisioterapi
Rawat Jalan Darurat/Darurat lanjutan hanya kecelakaan Home Nursing/Juru Rawat
c. Mohon sebutkan seluruh tanggal rawat jalan yang diajukan :
pada klaim ini
3. Khusus manfaat santunan selain santunan harian rawat inap, mohon beri tanda (√) pada manfaat klaim di bawah ini jika diajukan
Santunan Pemakaman (PRUPrime Healthcare/Syariah, Santunan Dana Marhamah (PRUPrime Healthcare Syariah,
PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah) PRUPrime Healthcare Plus Syariah, PRUSolusi Sehat Syariah)
Santunan Meninggal akibat Kecelakaan (PRUHospital & Surgical Cover Plus) Santunan HIV (PRUPrime Healthcare/Syariah, PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah)
4. Khusus untuk pengajuan manfaat PRUCritical Hospital Cover/Syariah, apakah Tertanggung/Peserta telah didiagnosa oleh Dokter untuk kondisi kritis sebagai berikut:
Kanker/Stroke/Serangan Jantung/Gagal Ginjal/Bypass Grafting Arteri Koroner/Bedah Katup Jantung/Bedah Aorta/Bedah Pengangkatan Satu Paru-Paru/Bedah
Pengangkatan satu Ginjal/Bedah Penyakit Liver/Transplantasi Organ Utama/Angioplasty dan/perawatan invasif untuk Penyakit Arteri Koroner?
Ya Tidak
5. Nama Dokter yang merawat :
6. Nama Rumah Sakit :
7. Diagnosis :
8. Alasan Rawat : Penyakit Kecelakaan
9. Apakah ini merupakan klaim perawatan di Luar Negeri? : Ya Tidak Jika Ya, sebutkan nama negara
10. Apakah dilakukan tindakan pembedahan? : Ya Tidak Jika Ya, sebutkan tindakan bedah

Hal 1/3
 PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085/customer.idn@prudential.co.id 15010621
www.prudential.co.id
15010621
PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

11. Apakah klaim yang diajukan merupakan klaim koordinasi manfaat dengan perusahaan/asuransi lain?
Ya Mohon sebutkan nama Perusahaan/Asuransi lain Nomor Polis
Tidak
12. Apakah klaim yang diajukan merupakan penjaminan BPJS?
Ya Mohon sebutkan nomor kepesertaan BPJS
Tidak
13. Pemegang Polis/Penerima Manfaat ("Saya/Kami") bersedia untuk memproses semua manfaat berkaitan dengan manfaat Rawat Inap yang dipilih untuk semua polis aktif
yang Saya/Kami miliki sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku.
(Apabila nasabah tidak memilih opsi ini, maka PT Prudential Life Assurance ("Prudential") hanya akan memproses manfaat untuk nomor polis yang dicantumkan)
Ya Tidak
V. Informasi Rekening Bank Pemegang Polis untuk Pembayaran jika Klaim Disetujui (huruf cetak)
1. Nama Pemilik Rekening :

2. Alamat Tinggal Saat Ini : Indonesia Luar Negeri, sebutkan :

3. Jenis Mata Uang : IDR Lainnya, sebutkan :

4. Nomor Rekening :

5. Nama Bank :

6. Cabang/Unit :

7. Kota :

8. Negara Bank :

9. SWIFT Code/ABA/IBAN* :
Catatan: Mohon diisi dengan data rekening Pemegang Polis/Penerima Manfaat jika Pemegang Polis meninggal dunia. Segala kesalahan penulisan data rekening menjadi tanggung jawab Pemegang Polis/Tertanggung/Penerima Manfaat.
*Wajib diisi untuk pembayaran ditujukan ke bank di luar negeri

VI. Pernyataan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta/Penerima Manfaat

Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta/Penerima Manfaat (selanjutnya disebut "Saya/Kami") menyatakan bahwa:
1. iSemua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya/Kami tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya/Kami
isembunyikan.
2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Formulir ini dalam keadaan kosong atau belum terisi lengkap sepenuhnya menjadi tanggung
i

ijawab Saya/Kami.
3. iSaya/Kami setuju dan mengisi dengan lengkap SURAT KUASA PEMBERIAN DATA MEDIS yang dilampirkan pada formulir klaim ini.
4. iSaya/Kami memberikan kuasa kepada Dokter/Rumah Sakit/Klinik/Laboratorium/Puskesmas/Petugas Administrasi Rumah Sakit Paramedis (Bidan/Perawat)/Perusahaan
iAsuransi atau pihak-pihak lainnya yang mempunyai catatan keterangan tentang diri Saya/Kami berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan
iSaya/Kami atau data medis milik Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Keluarga Saya/Kami atas nama:

Nama :
Tanggal Lahir : - -
(tanggal) (bulan) (tahun)
ikepada Prudential termasuk karyawan atau pihak lain yang ditunjuk oleh Prudential sehubungan dengan pengajuan klaim asuransi jiwa/kesehatan atas nama tersebut di
atas. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini Saya/Kami bertanggung jawab atas pelepasan Informasi atau data medis tersebut dan membebaskan serta
tidak akan menuntut Dokter/RumahSakit/Klinik/Laboratorium/Puskesmas/Petugas Administrasi Rumah Sakit/Paramedis (Bidan/Perawat)/Perusahaan Asuransi atau
pihak-pihak lain dari segala konsekuensi hukum yang timbul atau mungkin timbul dari pihak manapun. Kuasa ini tidak berakhir apabila tidak ada permintaan pembatalan
dari Saya/Kami, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam pasal 1813, pasal 1814, dan pasal 1816 Kitab Undang- Undang Hukum Perdata Indonesia.
Pernyataan Kuasa ini ditandatangani tanpa adanya tekanan/paksaan dari pihak manapun. Saya/Kami setuju bahwa salinan Pernyataan Kuasa ini sama dengan Surat
Kuasa dan berlaku sama kuatnya seperti yang asli.
5. Jika pada proses pengajuan klaim ini diperlukan korespondensi dan komunikasi dari Prudential kepada Pemegang Polis, Penerima Manfaat dan/atau Tertanggung/Peserta
sehubungan dengan data medis Tertanggung/Peserta, keputusan klaim dan lain-lain, termasuk melampirkan dan memberikan salinan dokumen-dokumen yang berisikan
informasi lain mengenai diri Tertanggung/Peserta yang diperoleh dari setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Laboratorium, perusahaan asuransi,
perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan/informasi riwayat kesehatan, atau informasi lain mengenai diri Tertanggung/
Peserta pada korespondensi dan komunikasi yang dikeluarkan oleh Prudential, maka dengan ini Saya/Kami bersedia agar salinan seluruh korespondensi dan komunikasi
atas pengajuan klaim ini, termasuk dengan dokumen-dokumen sebagaimana tersebut di atas dapat diketahui juga oleh dan/atau diberikan juga melalui Tenaga Pemasar
Saya/Kami.
Bersedia Tidak Bersedia
(Jika pilihan tersebut tidak diisi, maka seluruh korespondensi dan komunikasi dilakukan oleh Prudential melalui Pemegang Polis tanpa diketahui oleh Tenaga Pemasar)
6. Dalam hal Prudential memerlukan informasi tambahan dari perusahaan asuransi lain dan/atau instansi lainnya, Saya/Kami mengijinkan Prudential untuk memberikan
data-data Polis Saya/Kami dapatkan informasi yang diperlukan tersebut.
*jika Pernyataan bagian VI ini diperlukan asli, maka akan dikirimkan kepada Dokter/Rumah Sakit/Klinik/Laboratorium/Puskesmas/Petugas Administrasi Rumah Sakit/Paramedis (Bidan/Perawat)/
Perusahaan Asuransi atau pihak-pihak lain yang relevan.
7. Saya/Kami mengerti dan menyetujui bahwa data yang telah diisi pada Formulir ini akan digunakan sebagai informasi untuk pengkinian data di Polis Saya/Kami.
Tempat : Tanda Tangan & Nama Pemegang Polis/ Tanda Tangan & Nama Tertanggung/Peserta*
Penerima Manfaat*
Tanggal : - - (sesuai dengan kartu identitas yang berlaku) (sesuai dengan kartu identitas yang berlaku)
(tanggal) (bulan) (tahun)

Nama Jelas : Nama Jelas :

Tanggal lahir : Tanggal lahir :
No KTP/ID : No KTP/ID :
*Diisi oleh Penerima Manfaat, jika Pemegang Polis sama dengan *Bagi Tertanggung/Peserta yang berusia di bawah 17 tahun tidak
Tertanggung/Peserta dan Meninggal dunia wajib mengisi, kecuali sudah menikah
Hal 2/3
 PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085/customer.idn@prudential.co.id 15010621
www.prudential.co.id
15010621
PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

VII. Persyaratan Kelengkapan Dokumen Pengajuan Klaim

Persyaratan untuk pengajuan klaim manfaat santunan harian rawat inap dan/atau dengan metode penggantian sebagai berikut.
1. Formulir klaim yang telah diisi dengan benar dan lengkap.
2. Kartu Identitas Pemegang Polis/Penerima Manfaat* dan Tertanggung/Peserta (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku.
*Kartu Identitas Penerima Manfaat diperlukan jika Pemegang Polis meninggal dunia
3. Kartu Identitas Tertanggung/Peserta (Jika Tertanggung/Peserta usia di atas 17 tahun/sudah menikah).
4. Surat Keterangan dokter dan/resume medis yang telah diisi lengkap, jelas, dan ditandatangani oleh dokter yang merawat Tertanggung/Peserta.
5. Kuitansi Asli (untuk pengajuan manfaat klaim sesuai limit dan manfaat klaim sesuai tagihan).
6. Fotokopi kuitansi yang dilegalisir asli (untuk pengajuan klaim manfaat santunan harian rawat inap).
7. Rincian detail kuitansi perawatan.
8. Salinan/fotokopi hasil pemeriksaan penunjang diagnostik/laboratorium.
9. Surat Koordinasi Manfaat dari Asuransi lain beserta lampirannya, jika penanggung pertama adalah asuransi lain (untuk pengajuan klaim manfaat sesuai
tagihan).
10. Kronologis kecelakaan (disertai Laporan Kecelakaan jika melibatkan pihak kepolisian) apabila mengajukan klaim kecelakaan.
11. Fotokopi Buku Tabungan halaman pertama atas nama Pemegang Polis atau para Penerima Manfaat.
12. Surat Keterangan dari bagian administrasi Rumah Sakit yang menjelaskan bahwa kamar sesuai plan tidak tersedia/penuh (untuk pengajuan klaim
PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUCritical Hospital Cover/Syariah, dan PRUSolusi Sehat/Syariah).
13. Surat Keterangan Penjaminan BPJS format Prudential apabila klaim dijaminkan BPJS dan tidak dapat melampirkan dokumen rincian biaya rawat inap.
14. Surat Keterangan Pembayaran Klaim dari Asuransi/Instansi untuk klaim Manfaat Santunan Harian Rawat Inap pada PRUPrime Healthcare Plus/Syariah/PRUSolusi
Sehat/Syariah jika nama Asuransi/Instansi penjamin tidak terinformasi pada rincian rawat inap.
15. Apabila diagnosis klaim berkaitan dengan Anemia, Leukimia, Gangguan Pernafasan, Gangguan Saluran Cerna, Gangguan Ginjal, Hepatitis, Sirosis Hati, Hernia
Nukleus Pulposus (HNP), Sakit Kepala, Tekanan Darah Tinggi, Stroke, Kanker, Tumor, Kista dan Benjolan, Kecelakaan Lalu Lintas, serta Perawatan di Cina, mohon
dapat melampirkan kuesioner. Kuesioner tersebut diunduh melalui website www.prudential.co.id. Untuk diagnosis lain akan kami mintakan kuesioner khusus
untuk diisi kemudian jika diperlukan.
16. Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola.

Persyaratan untuk pengajuan klaim manfaat Santunan Pemakaman atas asuransi PRUPrime Healthcare/Syariah, PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah
dan/atau Santunan Dana Marhamah atas asuransi PRUPrime Healthcare/Syariah, PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah sebagai berikut.
1. Polis asli atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli.
2. Formulir klaim yang telah diisi dengan benar dan lengkap.
3. Surat Keterangan Dokter untuk klaim meninggal dunia yang telah diisi lengkap dan jelas oleh dokter yang merawat Tertanggung/Peserta.
4. Catatan medis atau resume medis Tertanggung/Peserta yang lengkap dan jelas.
5. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
6. Fotokopi KTP atau tanda kenal diri Pemegang Polis dan Penerima Manfaat dalam hal Pemegang Polis telah meninggal dunia (untuk Pemegang Polis orang
perseorangan) atau Surat Keterangan dari Pemegang Polis yang menjelaskan bahwa Tertanggung/Peserta masih bekerja di Pemegang Polis (untuk Pemegang
Polis perusahaan atau badan usaha).
7. Fotokopi Surat Keterangan Kematian Tertanggung/Peserta yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
8. Fotokopi Surat Perubahan Nama Pemegang Polis (untuk Pemegang Polis orang perseorangan), Peserta/Tertanggung, dan Penerima Manfaat, jika pernah
dilakukan perubahan nama.
9. Fotokopi akta perubahan anggaran dasar beserta persetujuan atau bukti pencatatan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana disyaratkan
oleh peraturan perundang-undangan dan dokumen pengangkatan direksi/pihak yang berwenang lainnya untuk Pemegang Polis perusahaan atau badan usaha.
10. Berita Acara Kepolisian asli jika Tertanggung/Peserta meninggal karena Kecelakaan yang diproses oleh pihak Kepolisian.
11. Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola.

Hal 3/3
 SURAT KUASA PEMBERIAN DATA MEDIS
POWER OF ATTORNEY FOR MEDICAL DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini /The Undersigned

Nama Tertanggung/Peserta/Pemegang Polis/Penerima Manfaat * : .............................................................................................

Name of Life Assured/Participant/Policy Owner/Beneficiary *
Tempat/Tanggal lahir/Place/Date of birth : .............................................................................................
Alamat/Address : .............................................................................................
.............................................................................................
No. KTP/ID No : .............................................................................................
Hubungan dengan Tertanggung/Peserta : .............................................................................................
Relationship with the Life Assured/Participant

(*) Dapat di isi oleh Pemegang Polis apabila Tertanggung/Peserta tidak cakap hukum/sakit /meninggal dunia dan dapat diisi oleh Penerima
Manfaat dalam hal Tertanggung/Peserta sama dengan Pemegang Polis dan tidak cakap hukum/sakit/meninggal dunia.
Can be filled by Policy Owner if the Life Assured/Participant legally incapable/ill/deceased and can be filled by Beneficiary if the Life
Assured/Participant same with Policy Owner and legally incapable/ill/deceased

Dengan ini memberi kuasa dan izin kepada Dokter / Paramedis / Petugas Administrasi Rumah Sakit / Rumah Sakit / Klinik /
Puskesmas / Laboratorium / Perusahaan Asuransi / Perusahaan Reasuransi / Badan / Instansi / Lembaga atau pihak lain yang
mempunyai catatan/informasi riwayat kesehatan atau informasi lain mengenai diri Tertanggung/Peserta, untuk mengungkapkan
atau memberikan kepada PT Prudential Life Assurance semua catatan/informasi riwayat kesehatan atau perawatan atau informasi
lain mengenai diri Tertanggung/Peserta.
I authorize the Doctor / Paramedic / Administration Hospital Staff / Hospital Clinic / Public Health Centre / Laboratory / Insurance
company / Reinsurance Company / Institution or other parties, that has a medical history records/information or other information
about the Insured/Participants to disclose or give to PT Prudential Life Assurance all medical history records/information or
treatments or other information about the insured/participants.

Saya juga memberikan kuasa dan izin kepada PT Prudential Life Assurance untuk meminta dan atau memberikan catatan riwayat
kesehatan Tertanggung/Peserta atau informasi lain mengenai diri Tertanggung/Peserta yang diperoleh dari setiap Dokter /
Paramedis / Petugas Administrasi Rumah Sakit / Rumah Sakit / Klinik / Puskesmas / Laboratorium / Perusahaan Asuransi /
Perusahaan Reasuransi / Badan / Instansi / Lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan/informasi riwayat kesehatan atau
informasi lain mengenai diri Tertanggung/Peserta kepada Tenaga Pemasar / Perusahaan Asuransi / Perusahaan Reasuransi / Badan
/ Instansi / Lembaga atau pihak lain yang berkepentingan.
I also authorize to PT Prudential Life Assurance to request and/or provide medical history records of Life Assured/Participant or
other information about the Insured/Participants which obtained from Doctor / Paramedic / Administration Hospital Staff /
Hospital / Clinic / Public Health Centre / Laboratory / Insurance company / Reinsurance Company / Institution or other parties to
the Sales Force / Insurance Company / Reinsurance Company, Institution or other interested parties.

Nama Tertanggung/Peserta
Name of Life Assured/Participant : ....................................................
Tanggal lahir/Date of Birth : ....................................................

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini saya bertanggung jawab atas pelepasan informasi atau data medis tersebut dan
membebaskan serta tidak akan menuntut Dokter / Paramedis / Petugas Administrasi Rumah Sakit / Rumah Sakit / Klinik /
Puskesmas / Laboratorium / Perusahaan Asuransi / Perusahaan Reasuransi / Badan / Instansi / Lembaga atau pihak lain yang
memberikan catatan/informasi riwayat kesehatan atau informasi lain mengenai diri Tertanggung/Peserta dari segala konsekuensi
hukum yang timbul atau mungkin timbul dari pihak manapun. Surat Kuasa ini ditandatangani tanpa adanya tekanan/paksaan dari
pihak manapun. Saya setuju bahwa salinan Surat Kuasa ini berlaku sama kuatnya seperti yang asli. Surat Kuasa ini tidak berakhir
apabila tidak ada permintaan pembatalan dari Saya, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, Pasal 1814 dan
Pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia.
Related to the above, I am hereby responsible for the release of information or medical data and will release and not sue Doctor /
Paramedic / Administration Hospital Staff / Hospital / Clinic / Public Health Centre / Laboratory / Insurance company /
Reinsurance Company / Institution or other parties of all legal consequences that arise or may arise from any party. This Letter of
Attorney is signed without any pressure/coercion from any other party. I am agreed that a copy of this Letter of Attorney shall be
as valid as the original. This Letter of Attorney shall not expire if there is no cancellation request submitted by me, as well as the
causes mentioned in Article 1813, Article 1814 and Article 1816 of the Indonesian Civil Code.

Tempat dan Tanggal/Place and dated :

Tanda tangan dan nama Tertanggung/Peserta/Pemegang Polis

/Penerima Manfaat **
Signature and Name of Life Assured/Participant/Policy Owner Materai 10000
/Beneficiary **

(**) Coret yang tidak perlu/Cross the unnecessary ones 1 5 0 1 1 4 0 1

15011401
 PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085/customer.idn@prudential.co.id 15010621
www.prudential.co.id
15010621
PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Panduan/Checklist Kelengkapan Dokumen Untuk Klaim Rawat Inap Metode Penggantian

Pastikan seluruh dokumen yang dikirim dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris.
Pastikan seluruh dokumen yang dikirim dapat dibaca dengan jelas.
Disarankan menggunakan klaim metode penjaminan (cashless) untuk klaim berikutnya agar penjaminan klaim rawat inap lebih cepat, mudah, dan nyaman.
Informasi lebih lengkap dapat diakses pada: https://www.prudential.co.id/id/claims-support/claim/

Untuk klaim rawat inap, sebelum/sesudah rawat inap metode penggantian:

1. Formulir klaim rawat inap yang telah diisi dengan benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Pemegang Polis/Tertanggung/Peserta.
2. Surat Keterangan Dokter Rawat Inap dan/atau resume medis yang telah diisi lengkap, jelas, dan ditandatangani oleh dokter yang merawat Tertanggung/
Peserta; disertai cap stempel RS/Klinik dan cap stempel dokter yang merawat.
3. Kuitansi Asli (untuk pengajuan manfaat klaim sesuai limit dan manfaat klaim sesuai tagihan).
Jika mengajukan manfaat santunan harian rawat inap: Fotokopi kuitansi yang dilegalisir asli.
4. Rincian detail seluruh kuitansi perawatan (kuitansi mengacu pada poin 3) termasuk rincian obat.
5. Fotokopi seluruh hasil dan interpretasi hasil pemeriksaan penunjang laboratorium dan/atau diagnostik pada saat perawatan:
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil Patologi Anatomi (PA) dan interpretasi
Hasil Rontgen dan interpretasi Hasil USG dan interpretasi
Hasil CT-Scan dan interpretasi Hasil Angiografi dan interpretasi
Hasil MRI dan interpretasi Lain-lain: .........................................

6. Surat Kuasa Data Medis bermeterai Rp 10,000.

7. Kuesioner terkait diagnosis klaim: bila diagnosis klaim berkaitan dengan:

Anemia Gangguan Ginjal Tekanan Darah Tinggi/Hipertensi Operasi

Leukimia Hepatitis Stroke Kecelakaan Lalu Lintas
Gangguan Pernafasan Sirosis Hati Kanker Perawatan di Cina
Gangguan Saluran Cerna Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Tumor, Kista, dan Benjolan
Artritis, Rematik, Kelainan Sendi Epilepsi/Kejang Gondok/Tiroid
Katarak Sakit Kepala Diabetes Mellitus/Kencing Manis
(dapat diunduh pada https://www.prudential.co.id/id/claims-support/claim/formulir-claim/)
8. Kartu Identitas Pemegang Polis dan Tertanggung/Peserta (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku.
Jika Pemegang Polis meninggal dunia: Kartu Identitas Penerima Manfaat (KTP/SIM/Paspor).
9. Fotokopi Buku Tabungan halaman pertama atas nama Pemegang Polis atau para Penerima Manfaat.

Dokumen tambahan khusus:

10. Jika klaim kecelakaan: Kronologis kecelakaan/Kecelakaan Lalu Lintas
10.1. Jika melibatkan pihak kepolisian: Laporan Kecelakaan
10.2. Jika Tertanggung/Peserta adalah pengemudi kendaraan: SIM yang masih berlaku
11. Jika sebagian telah dijaminkan asuransi lain (termasuk BPJS): seluruh lampiran berikut:
11.1. Surat Koordinasi Manfaat dari Asuransi lain
11.2. Kuitansi selisih asli (biaya yang tidak dijaminkan)
11.3. Rekapitulasi (Rincian) biaya yang sudah dijaminkan oleh Asuransi lain
12. Jika telah dijaminkan BPJS dan tidak dapat melampirkan dokumen rincian biaya rawat inap: Surat Keterangan Penjaminan BPJS format Prudential dan
kuitansi selisih asli (seperti pada poin 11).
(dapat diunduh pada https://www.prudential.co.id/export/sites/prudential-id/id/.galleries/pdf/formulir-keterangan-penjaminan-bpjs.pdf)

Dokumen tambahan khusus pengajuan klaim PRUPrime Healthcare Plus/Syariah, PRUCritical Hospital Cover/Syariah, dan PRUSolusi Sehat/Syariah:
13. Jika kamar sesuai plan tidak tersedia/penuh: Surat Keterangan dari bagian administrasi Rumah Sakit yang menjelaskan bahwa kamar sesuai plan tidak
tersedia/penuh.
14. Jika mengajukan klaim Manfaat Santunan Harian Rawat Inap pada PRUPrime Healthcare Plus/Syariah/PRUSolusi Sehat/Syariah: Surat Keterangan
Pembayaran Klaim dari Asuransi/Instansi lain (Surat Koordinasi Manfaat).

Hal
Hal1/2
Hal 3/3
3/3
 PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085/customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id
15010621
PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Panduan/Checklist Kelengkapan Dokumen Untuk Klaim Rawat Inap Metode Penggantian

Untuk klaim manfaat Santunan Pemakaman dan/atau Santunan Dana Marhamah atas asuransi PRUPrime Healthcare/Syariah, PRUPrime Healthcare
Plus/Syariah, PRUSolusi Sehat/Syariah, manfaat Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan atas asuransi PRUHospital&Surgical Cover Plus/Syariah:
1. Formulir Klaim Meninggal yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Pemegang Polis atau para Penerima Manfaat (jika Pemegang Polis sudah
meninggal dunia).
2. Surat Keterangan Dokter untuk klaim meninggal dunia yang telah diisi lengkap dan jelas oleh dokter yang merawat Tertanggung/Peserta disertai cap
stempel RS/Klinik dan cap stempel dokter yang merawat.
3. Catatan medis atau resume medis Tertanggung/Peserta yang lengkap dan jelas.
4. Fotokopi seluruh hasil dan interpretasi hasil pemeriksaan penunjang laboratorium dan atau diagnostik pada saat perawatan:
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil Patologi Anatomi (PA) dan interpretasi
Hasil Rontgen dan interpretasi Hasil USG dan interpretasi
Hasil CT-Scan dan interpretasi Hasil Angiografi dan interpretasi
Hasil MRI dan interpretasi Lain-lain: .........................................
5. Fotokopi Akta Kematian dari Catatan Sipil atas nama Tertanggung/Peserta.
6. Fotokopi KTP atau tanda kenal diri Pemegang Polis dan Penerima Manfaat (bila Pemegang Polis telah meninggal dunia).
7. Untuk Pemegang Polis perusahaan atau badan usaha: Surat Keterangan dari Pemegang Polis yang menjelaskan bahwa Tertanggung/Peserta masih bekerja
di Pemegang Polis.
8. Jika pernah dilakukan perubahan nama: Fotokopi Surat Perubahan Nama Pemegang Polis (untuk Pemegang Polis perseorangan), Tertanggung/Peserta, dan
Penerima Manfaat.
9. Fotokopi Buku Tabungan halaman pertama atas nama Pemegang Polis atau para Penerima Manfaat.
10. Jika meninggal karena kecelakaan yang diproses oleh pihak kepolisian: Berita Acara Kepolisian asli.
11. Untuk Pemegang Polis perusahaan atau badan usaha: Fotokopi akta perubahan anggaran dasar beserta persetujuan atau bukti pencatatan dari
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana disyaratkan oleh peraturan perundang-undangan dan dokumen pengangkatan direksi/pihak
yang berwenang lainnya.

Hal 2/2
 FORMULIR KLAIM MANFAAT RAWAT INAP
- Mohon mengisi dengan menggunakan pulpen warna hitam, huruf cetak dan tulisan tidak keluar dari kotak, jelas dan memberi tanda ( √ ) pada kotak jawaban yang sesuai
- Mohon tidak menandatangani Formulir dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya
- Jika terjadi salah penulisan, Jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri (KTP /
SIM / Paspor) yang masih berlaku
PERSYARATAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM
1. Formulir Klaim Manfaat Rawat Inap yang telah diisi dengan benar dan lengkap,
2. Surat Keterangan Dokter dan/atau resume medis Rawat Inap yang telah diisi lengkap dan jelas oleh Dokter yang merawat Tertanggung,
3. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan penunjang (jika ada),
4. Kuitansi :
- Kuitansi untuk PRUhospital & surgical : Kuitansi asli berikut rinciannya, jika Tertanggung memiliki perlindungan manfaat kesehatan dari perusahaan asuransi lain dan/ atau perusahaan lainnya dimana
sebagian biaya perawatan sudah diganti oleh perusahaan dan/ atau perusahaan asuransi lain tersebut, maka klaim atas selisih biaya perawatan (sampai dengan batas maksimum sesuai plan) dapat diajukan ke
PT Prudential Life Assurance dengan menggunakan salinan kuitansi berikut rincian yang telah dilegalisir oleh perusahaan atau perusahaan asuransi lain, serta melampirkan Surat Koordinasi Manfaat asli dari
perusahaan asuransi lain dan/ atau perusahaan lainnya yang didalamnya mencantumkan selisih biaya perawatan yang belum dibayarkan.
- Kuitansi untuk PRUmed : Kuitansi asli berikut rinciannya atau fotokopi kuitansi yang dilegalisir dari Rumah Sakit.
5. Fotokopi kartu identitas diri (KTP / SIM / Paspor) yang masih berlaku,
6. Dokumen-dokumen lain yang wajar dan relevan dengan proses pertanggungan serta penyelesaian klaim
Data Diri Nasabah (wajib diisi semua)
Nomor Polis :
Nama Pemegang Polis :
Pasien (Tertanggung) :
Nomor Identitas Diri (ID) Pemegang Polis :
Nomor Telepon Pemegang Polis :
Dengan ini mengajukan Klaim sebagai berikut (wajib diisi semua) :
Rawat Inap : PRUmed PRUhospital & surgical
Apakah anda pernah mengajukan Klaim sebelumnya : Ya Tidak

Jenis Layanan : Rawat Inap Rawat Jalan

Apakah ada tindakan pembedahan : Ya Tidak
Alasan Rawat Inap : Penyakit Kecelakaan
Nama Rumah Sakit :

Nama Dokter yang merawat

Tanggal gejala pertama kali dirasakan : / / (tgl/bln/thn)
Tanggal Perawatan : / / s.d / / (tgl/bln/th)
Lama Rawat Inap : hari
Lama Rawat Inap (ICU) : hari
Apakah Diagnosa penyakit anda : Ya Tidak
termasuk dalam list berikut Febris (Demam) Typhoid (Tifus) Gastritis (Maag) Bronkitis (Infeksi Saluran Paru) Dyspepsia (Gangguan Perut)

(Jika "Ya" tolong diberi tanda "√") URTI (ISPA) GEA (Diare) Penyakit Virus Bronchopneumonia (Infeksi Jaringan Paru) Demam Berdarah

Jenis gejala yang dirasakan :

Diagnosis :
Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Apakah Tertanggung diasuransikan di perusahaan atau perusahaan asuransi lain? Ya Tidak

Nama Perusahaan atau Perusahaan Asuransi lainnya: Nomor Polis :
Nomor BPJS Pasien (Tertanggung):
Mohon cantumkan nama bank dan kantor cabang serta nomor rekening Pemegang Polis untuk memudahkan pembayaran jika klaim ini disetujui (huruf cetak).
Alamat tempat tinggal saat ini : Indonesia Luar Negeri, sebutkan :
Mata Uang : IDR USD
Nomor Rekening :
Nama :
Nama Bank :
Kantor Cabang :
SWIFT Code/ABA/IBAN *
*Wajib diisi untuk pembayaran ditujukan ke bank di luar negeri
PERNYATAAN PEMEGANG POLIS DAN/ATAU TERTANGGUNG
Pemegang Polis dan/atau Tertanggung (selanjutnya disebut "Saya") menyatakan bahwa:
1. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan.
2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Formulir ini dalam keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
Tanda Tangan & Nama Pemegang Polis Tanda Tangan & Nama Tertanggung
(sesuai dengan kartu identitas yang berlaku) (sesuai dengan kartu identitas yang berlaku)

Tempat :
Tanggal : / / (tgl/bln/thn)

Nama Jelas Nama Jelas

CLM/FORM/RP/JUNE-2015
 SURAT KUASA PEMBERIAN REKAM MEDIS
LETTER OF ATTORNEY FOR MEDICAL RECORDS

Yang bertanda tangan di bawah ini/The Undersigned

Nama/Name : ..............................................................
Tempat/Tanggal lahir/Place/Date of birth : ..................................................................................
Alamat/Address : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
No Telepon/Phone No: ..................................................................
No. KTP/ID No : ..................................................................
Hubungan dengan Tertanggung/Peserta : ..................................................................
Relationship with the Life Assured

Saya/Kami memberikan kuasa kepada dokter rumah sakit/klinik/laboratorium/puskesmas/petugas

administrasi rumah sakit paramedis (bidan/perawat) perusahaan asuransi atau pihak-pihak lainnya untuk
memberikan/melepas informasi riwayat kesehatan, penyakit, rawat jalan/rawat inap Saya/Kami atau data
medis milik Saya/Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Keluarga atas nama:

I/We hereby authorize the doctor/hospital/clinic/laboratory health center/hospital administration

officer/paramedic (midwife/nurse)/insurance company or other parties to provide / release information of
medical history, illnesses, outpatient/inpatient or medical data of Myself/Husband/Wife/Child/Parent/
Family as follow:

Nama/Name : ....................................................
Tanggal lahir/Date of Birth : ....................................................
Kepada PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) atau pihak lain yang ditunjuk oleh
Prudential Indonesia sehubungan dengan pengajuan klaim asuransi jiwa atas nama tersebut di atas.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini Saya/Kami bertanggung jawab atas pelepasan informasi
atau data medis tersebut dan membebaskan serta tidak akan menuntut dokter/rumah sakit/klinik/
laboratorium/puskesmas/petugas administrasi rumah sakit/paramedis (bidan/perawat)/perusahaan asuransi
atau pihak-pihak lain dari segala konsekuensi hukum yang timbul atau mungkin timbul dari pihak
manapun. Surat Kuasa ini ditandatangani tanpa adanya tekanan/paksaan dari pihak manapun. Saya/Kami
setuju salinan Surat Kuasa ini berlaku sama kuatnya seperti yang asli. Surat Kuasa ini tidak berakhir
apabila tidak ada permintaan pembatalan dari Saya/Kami, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam
Pasal 1813, Pasal 1814 dan Pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia.

To PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) or any other party designated by Prudential
Indonesia in connection with the filing of insurance claims on behalf of the above. In connection with the
above, with this I/We are responsible for the release of information or medical data and free up and would
not require the doctor/hospital/clinic/laboratory/health center/hospital administration officer/paramedic
(midwife/nurse)/insurance companies or other parties of all legal consequences that arise or may arise
from any party. This Letter of Attorney is signed without any pressure/coercion from any other party. I/We
agree that a copy of this Letter of Attorney shall be as valid as the original. This Letter of Attorney shall not
expire if there is no cancellation request submitted by me/us, as well as the causes mentioned in Article
1813, Article 1814 and Article 1816 of the Indonesian Civil Code.

Tanggal/date :

Tanda tangan dan nama jelas/Signature and name

 RAHASIA
Confidential

SURAT KETERANGAN DOKTER

MEDICAL CERTIFICATE

Kelainan pada Telinga dan Thrombosis Sinus Kavernosus

Abnormalities of Hearing and Cavernous Sinus Thrombosis

Nama Pasien/Tertanggung
Patient’s Name/Life Assured

Tanggal Lahir No. Rekam Medik/

Date of Birth Medical Record No.

Dokter yang terhormat,

Dear Doctor,

Nama tersebut di atas adalah Tertanggung pada PT Prudential Life Assurance atas manfaat yang berkaitan
dengan salah satu Kondisi Kritis. Kami telah menerima pengajuan klaim sehubungan dengan penyakit
tersebut untuk kelancaran proses klaim, kami sangat mengharapkan kerjasama Anda untuk melengkapi
formulir ini.

The name above is insured with PT Prudential Life Assurance. A claim has been submitted in connection with one of
the Critical Illness and to enable us to assess the claim, we would be grateful for your cooperation in the completion of
this form.

Atas kerja sama kami ucapkan terima kasih

Thank you,

Surat Keterangan Dokter Klaim Penyakit Kritis : Deafness Halaman : 1/4

Juni 2014
INFORMASI UMUM / GENERAL INFORMATION
1. Sejak kapan pasien berkonsultasi dengan Dokter untuk Penyakit ini ?
Since when have you been the medical attendant of this patient for the illness ?

2. Mohon cantumkan Diagnosanya ?

Please give us your detailed diagnosis ?

3. Kapan Diagnosa penyakit ini ditegakkan ?

When the illness disease has been diagnosed ?

4. Apakah gejala / keluhannya ?

What were the patient’s chief symptoms/complaints ?

5. Sejak kapan gejala dan keluhan tersebut dilaporkan ?

Since when the chief symptoms/complaints ?

6. Mohon jelaskan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan.

Please describe the results of physical examination performed.

Tanggal Pemeriksaan Fisik Hasil

Date Physical examination Result

7. Tindakan medis, pengobatan dan saran apa yang telah diberikan ? Mohon jelaskan juga tujuannya.
Please describe any medication or suggestions given to the patient and the purpose of such medications/suggestions.

Tanggal Jenis tindakan medis/Pengobatan/Saran Tujuan

Date Type of medication/suggestion Purpose

8. Apakah penyebab penyakit ini termasuk cacat bawaan ?

Is current condition caused by congenital factors ? Ya/Yes Tidak/No

9. Apakah penyebab penyakit diakibatkan oleh HIV ?

Is current condition caused by HIV ? Ya/Yes Tidak/No

Surat Keterangan Dokter Klaim Penyakit Kritis : Deafness Halaman : 2/4

Juni 2014
 10. Apakah penyebab penyakit karena penyalahgunaan alkohol ?
Is current condition caused by alcohol abused ? Ya/Yes Tidak/No

11. Mohon berikan nama dan alamat Dokter / spesialis / Rumah Sakit yang pernah dikunjungi
oleh Tertanggung sebelumnya Tertanggung menjadi pasien Anda.
Please give us the name and address of doctors / specialists / hospitals visited by the patient before he/she was
under your treatment.

12. Mohon lampirkan semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

Please attach all of test results have been done.

B. RINCIAN MEDIS / MEDICAL DETAIL

1. Apakah penyebab hilangnya fungsi pendengaran yang dialami oleh pasien ? Mohon Jelaskan
What the caused of the deafness experienced by the patient ? Please Explain.
month/date/years
Kecelakaan/Accident : ......................................................................

Penyakit/Illnes : ................................................................................

Kelainan Bawaan/ Congenital : .......................................................

2. Apakah sudah terjadi kehilangan daya dengar secara permanent pada pasien tersebut ?
Has permanent loss hearing occurred for this patient ?

Ya/Yes Tidak/No

3. Berapakah ambang dengar yang dimiliki oleh pasien saat ini ?

What is the threshold of hearing suffered by the patient at this time ?

< 60 dB

60 dB – 90 dB

> 90 dB

4. Apakah sudah terjadi kelainan pada telinga dan Thrombosis Sinus Kavernosus ?
Has any abnormalities happened on the ears and Cavernous Sinus Thrombosis ?
month/date/years
Ya/Yes

Tidak/No

Surat Keterangan Dokter Klaim Penyakit Kritis : Deafness Halaman : 3/4

Juni 2014
 5. Jika ya, apakah sudah dilakukan pembedahan pada thrombosis sinus kavernosus pada pasien ?
If yes, has the surgery been performed on Cavernous Sinus Thrombosis to patient ?
month/date/years
Ya/Yes

Tidak/No

6. Apakah sudah dilakukan pembedahan untuk penanaman Cochlear ?

Has the surgery been done for Cochlear implantation ?
month/date/years
Ya/Yes

Tidak/No

Saya dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan tersebut di atas adalah benar sejauh pengetahuan
yang saya miliki dan yakini.

I hereby declare that the foregoing answers are each and all true to the best of my knowledge and belief.

Nama Dokter Alamat dan Stempel /Rumah Sakit

Doctor’s Name Address and Stamp of the Hospital

Spesialisasi
Spesialization

Tanggal
Date

Tanda tangan
Signature

Surat Keterangan Dokter Klaim Penyakit Kritis : Deafness Halaman : 4/4

Juni 2014
PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085/ customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id
PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             
 KUESIONER KLAIM - KECELAKAAN LALU LINTAS (TRAFFIC ACCIDENT)

* Dalam hal Tertanggung tidak sama dengan Pemegang Polis, kuesioner dapat diisi oleh Tertanggung/ Pemegang
Polis.
* Untuk pengajuan klaim meninggal dunia, kuesioner diisi oleh penerima manfaat polis dengan melampirkan
fotokopi KTP/ identitas lainnya.

No. Polis : …………………………

Nama Tertanggung : …………………………………………………………………………...

1. Kapan Tertanggung mengalami kecelakaan?

………………………………………………………………………………………(tgl/bln/thn)

2. A) Pada saat terjadi kecelakaan lalu lintas, posisi Tertanggung adalah sebagai (mohon contreng
salah satu pernyataan di bawah ini sesuai kondisi yg di alami Tertanggung saat terjadi kecelakaan) :

* Pengemudi kendaraan ( )

* Penumpang kendaraan ( )

B) Mohon jelaskan secara detail kronologis terjadinya kecelakaan lalu lintas tersebut.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Apakah kecelakaan ini dilaporkan/ ditangani oleh pihak kepolisian? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila YA, mohon sertakan laporan dari pihak kepolisian.

4. Mohon lampirkan fotokopi SIM (Surat Ijin Mengemudi) Tertanggung yang masih berlaku sesuai
jenis kendaraan yang dikendarai.

Pernyataan Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat

Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan
bahwa:

1. Semua keterangan yang diberikan dalam Kuesioner ini telah Saya berikan dengan jelas, benar
dan jujur. Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan yang dapat
mempengaruhi proses klaim.

Kuesioner Klaim - Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Accident) Halaman 1 dari 2

Oktober 2015
2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Kuesioner ini dalam
keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.

..…………,…………………………
(tempat dan tanggal)

………………………………………
(nama dan tandatangan Tertanggung/
Pemegang Polis/ Penerima Manfaat)

Kuesioner Klaim - Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Accident) Halaman 2 dari 2

Oktober 2015
PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085/ customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id
PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             
 KUESIONER KLAIM - KECELAKAAN LALU LINTAS (TRAFFIC ACCIDENT)

* Dalam hal Tertanggung tidak sama dengan Pemegang Polis, kuesioner dapat diisi oleh Tertanggung/ Pemegang
Polis.
* Untuk pengajuan klaim meninggal dunia, kuesioner diisi oleh penerima manfaat polis dengan melampirkan
fotokopi KTP/ identitas lainnya.

No. Polis : …………………………

Nama Tertanggung : …………………………………………………………………………...

1. Kapan Tertanggung mengalami kecelakaan?

………………………………………………………………………………………(tgl/bln/thn)

2. A) Pada saat terjadi kecelakaan lalu lintas, posisi Tertanggung adalah sebagai (mohon contreng
salah satu pernyataan di bawah ini sesuai kondisi yg di alami Tertanggung saat terjadi kecelakaan) :

* Pengemudi kendaraan ( )

* Penumpang kendaraan ( )

B) Mohon jelaskan secara detail kronologis terjadinya kecelakaan lalu lintas tersebut.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Apakah kecelakaan ini dilaporkan/ ditangani oleh pihak kepolisian? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila YA, mohon sertakan laporan dari pihak kepolisian.

4. Mohon lampirkan fotokopi SIM (Surat Ijin Mengemudi) Tertanggung yang masih berlaku sesuai
jenis kendaraan yang dikendarai.

Pernyataan Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat

Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan
bahwa:

1. Semua keterangan yang diberikan dalam Kuesioner ini telah Saya berikan dengan jelas, benar
dan jujur. Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan yang dapat
mempengaruhi proses klaim.

Kuesioner Klaim - Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Accident) Halaman 1 dari 2

Oktober 2015
2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Kuesioner ini dalam
keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.

..…………,…………………………
(tempat dan tanggal)

………………………………………
(nama dan tandatangan Tertanggung/
Pemegang Polis/ Penerima Manfaat)

Kuesioner Klaim - Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Accident) Halaman 2 dari 2

Oktober 2015