Prudential Tower LAMPIRAN

PT Prudential Life Assurance Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085 FORMULIR PERUBAHAN DATA PEMEGANG POLIS / PERUBAHAN PEMEGANG POLIS DAN/ATAU PERUBAHAN DATA TERTANGGUNG
Customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id PERUBAHAN DATA POLIS DAN/ATAU FORMULIR PERUBAHAN DATA PENERIMA MANFAAT / PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT *14230401*
PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan DAN/ATAU PERUBAHAN DATA PEMBAYAR PREMI / PERUBAHAN PEMBAYAR PREMI 1 4 2 3 0 4 0 1
UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA

Kepada : PT Prudential Life Assurance

Tanggal pengajuan :_________________________________________
Nama Pemegang Polis :_________________________________________

Jenis Perubahan Data Pemegang Polis / Perubahan Pemegang Polis dan/atau Perubahan Data Tertanggung dan/atau Perubahan Data Polis dan/atau
Nama
Perubahan Data Penerima Manfaat/Perubahan Penerima Manfaat dan/atau Perubahan Data Pembayar Premi/Perubahan Pembayar Premi yang diinginkan ( Beri Tanda √ )

Koreksi Nama atas Perubahan Nama atas Koreksi Tanggal Lahir atas
Keterangan /
No. Nomor Polis Pergantian Pihak Data Lama Data Baru
Perubahan Perubahan Perubahan Alasan
Tertanggung Tertanggung Tertanggung Perubahan Pihak Berwenang Pihak Berwenang Berwenang dari/ Perubahan
Penerima Pemegang Pebayar
Utama Tambahan 1 Tambahan 2 Alamat Tertanggung Tertanggung Tertanggung dari/yang Penerima Tertanggung Tertanggung Tertanggung dari/yang Pemegang Penerima yang ditunjuk oleh Tertanggung Tertanggung Tertanggung Penerima Frekuensi
Manfaat Polis Premi
Utama Tambahan 1 Tambahan 2 ditunjuk oleh Manfaat Utama Tambahan 1 Tambahan 2 ditunjuk oleh Polis Manfaat Pemegang Polis Utama Tambahan 1 Tambahan 2 Manfaat
Pemegang Polis Pemegang Polis

Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai Pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (selanjutnya disebut "Saya"), bertindak untuk dan atas nama Pemegang Polis menyatakan:
1. Memahami dan menyetujui seluruh ketentuan dan persyaratan Perubahan Perubahan Data Pemegang Polis / Perubahan Pemegang Polis dan/atau Perubahan Tertanggung dan/atau Perubahan Data Polis dan/atau Perubahan Data Penerima Manfaat/Perubahan Penerima Manfaat dan/atau Perubahan Data Pembayar Premi/Perubahan Pembayar Premi untuk Pemegang Polis atas nama Badan Usaha yang
tertera pada Formulir tersebut.
2. Bahwa benar Polis-polis sesuai daftar di atas berasal dari Badan Usaha yang sama.
3. Lampiran ini adalah satu kesatuan dan mengikat dengan Formulir Perubahan Perubahan Data Pemegang Polis / Perubahan Pemegang Polis dan/atau Perubahan Tertanggung dan/atau Perubahan Data Polis dan/atau Perubahan Data Penerima Manfaat/Perubahan Penerima Manfaat dan/atau Perubahan Data Pembayar Premi/Perubahan Pembayar Premi untuk Pemegang Polis Badan Usaha yang telah
ditandatangani sebelumnya.

Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/

Tanda Tangan Tenaga Pemasaran
yang ditunjuk oleh Pemegang Polis

Nama:
Nomor: Nama :
Tanggal: Tanggal :
 PS/CODP/10/11/21
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 1 4 3 3 0 1 0 6
Customer Care: 1500085
Customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id *14330106*
PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

FORMULIR PERUBAHAN DATA POLIS

UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA
- Formulir Perubahan Data Polis untuk Pemegang Polis Badan Usaha ("Formulir") ini tidak berlaku bagi Pemegang Polis Badan Perorangan.
- Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan PULPEN, TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, JELAS dan memberi tanda  pada kolom sesuai perubahan yang diajukan.
- Jika terjadi salah penulisan jangan dihapus, tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pihak Berwenang Dari/Yang ditunjuk oleh Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu
identitas diri yang dilampirkan.
- Formulir ini wajib secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini.
- Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Selaku Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis, dengan data Polis berikut:
Nomor Polis :
Nama Pemegang Polis :
Nama Tertanggung Utama

setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis tersebut di atas untuk pengajuan:

Frekuensi Pembayaran Premi menjadi: Tahunan 6 bulanan 3 bulanan Bulanan

Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi akan mempengaruhi Nilai Tunai sesuai dengan ketentuan masing – masing Produk.

Nama Bank :
Nomor Rekening : Mata Uang IDR USD
Nomor CIF* (Wajib Diisi) : * Customer Information File
Hanya untuk produk Bancassurance
Cabang :
Kota :
Nama Pemilik Rekening1 :
- 1 Sesuaiketentuan umum nomor 5 yang tertera pada Formulir
- Untuk semua pembayaran yang masuk dan keluar, harus menggunakan rekening yang terdapat di Negara Republik Indonesia.
- Data rekening di atas akan digunakan sebagai rekening tujuan apabila terdapat pengembalian titipan Premi pertama dan semua transaksi keuangan lainnya, kecuali untuk pembayaran klaim meninggal
dan pembayaran Premi yang menggunakan auto debit Rekening Bank/Kartu Kredit

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN DATA POLIS

UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA
Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”).
Pemegang Polis harus memenuhi Persyaratan dan Ketentuan di bawah ini:

I. Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat Prudential Indonesia:

1. Formulir asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis.
2. Lampiran Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan jelas dan ditandatangani oleh Tenaga Pemasar dan Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis (jika
terdapat lebih dari satu pengajuan), yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir.
3. Fotokopi Kartu Identitas diri KTP (diutamakan) atau Paspor dan KIMS/KITAS/KITAP/Surat Ijin Tinggal Diplomatik yang masih berlaku dengan Pemegang Polis Badan Usaha
sebagai sponsor resminya (untuk WNA) yang masih berlaku dari Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk Oleh Pemegang Polis.
4. Surat Kuasa (apabila pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan Pihak Yang Berwenang dari Pemegang Polis berdasarkan Anggaran Dasar dan Akta Susunan
Direksi terakhir Pemegang Polis). Tanggal Surat Kuasa tidak boleh lebih dari 1 (satu) tahun sebelum tanggal Formulir ini.
5. Bila terdapat perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Susunan Direksi terakhir dari Pemegang Polis, Pemegang Polis wajib menginformasikan dan mengirimkan dokumen
perubahan Anggaran Dasar dan Akta Susunan Direksi terakhir tersebut kepada Prudential Indonesia. Bila Prudential Indonesia tidak menerima informasi dan dokumen
pendukung mengenai perubahan Anggaran Dasar, maka Prudential Indonesia akan tetap mengacu pada informasi yang tercatat di Prudential Indonesia.
6. Dokumen yang disampaikan kepada Prudential Indonesia harus merupakan dokumen yang sah dan terbaru dari Pemegang Polis.
7. Selain Persyaratan/Ketentuan Umum yang telah disebutkan di atas, Pemegang Polis wajib melengkapi persyaratan/dokumen sesuai dengan butir II di bawah ini.

Halaman 1 dari 4
 II. Persyaratan/Dokumen Wajib untuk Pemegang Polis atas Nama Badan Usaha
PERSEROAN CV, KORPORASI
No DOKUMEN WAJIB YAYASAN KOPERASI
TERBATAS FIRMA LAINNYA
Akta Pendirian dan/atau Anggaran Dasar dan perubahannya dengan susunan Pemegang
1 Saham Terkini; atau Akta Notaris mengenai Susunan Anggota Direksi dan Komisaris yang √ √ √ √ √
terbaru.
2 SK persetujuan pendirian dari Menteri Hukum dan HAM √ √ X X √
3 SK persetujuan pendirian dari Menteri Koperasi dan UKM X X √ X X
4 Pendaftaran akta pendirian CV/Firma pada pengadilan negeri X X X √ X
5 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Badan Usaha* √ √ √ √ √
Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha
6 √ X √ √ √
(SKTU)/Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku
Surat Ijin Usaha (SIU)/Surat ijin Beroperasi yang masih berlaku dari instansi yang
7 √ √ √ √ √
berwenang**
Permintaan Laporan Keuangan Terkini (Neraca Rugi/Laba) untuk Badan Usaha dengan
8 √ X X X √
Modal Dasar >10 Milyar
a. Fotokopi KTP (diutamakan) SIM/Paspor (untuk WNI) atau Paspor dan KIMS/ KITAS/
KITAP (untuk WNA) yang masih berlaku untuk:
• Pihak berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis.
√ √ √ √ √
• Pihak berwenang yang ditunjuk berdasarkan Surat Kuasa (jika ada).
• Pihak yang merupakan Pengendali Perusahaan.
9 b. Surat Kuasa***) (jika pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak
yang berwenang berdasarkan Anggaran Dasar Pemegang Polis.
(contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form-Surat Kuasa untuk √ √ √ √ √
Pemegang Polis Badan Usaha)
c. Formulir Deklarasi Diri Pengendali Perusahaan (jika diperlukan) √ √ √ √ √
*) Apabila Badan Usaha merupakan korporasi yang tidak diwajibkan mempunyai NPWP maka wajib melampirkan surat keterangan dari kantor pajak setempat yang menyatakan bahwa Badan Usaha
tidak mempunyai kewajiban pajak.
**) Surat Izin Usaha (SIU) hanya dimintakan satu kali pada awal pengajuan Calon Pemegang Polis Badan Usaha khususnya Pemegang Polis Badan Usaha di Bidang Perdagangan dengan masa berlaku
setelah tanggal 22 Februari 2017 (sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 07/M-DAG/PER/2/2017) , namun wajib melampirkan kembali Surat Perubahan SIU apabila
Badan Usaha melakukan Perubahan Perusahaan meliputi perubahan nama perusahaan, bentuk perusahaan, alamat kantor perusahaan, nama pemilik/penanggung jawab, modal dan kekayaan bersih,
kelembagaan, kegiatan usaha dan barang/jasa dagangan utama. Ketentuan ini juga berlaku sama untuk Surat Izin Usaha dari BKPM (Badan Koordinasi Penanaman Modal).
***) Surat Kuasa wajib ditandatangani oleh pihak yang berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis.

III. Ketentuan Umum:

1. Polis dalam status aktif (in-force).
2. Formulir ini harus diterima di Kantor Pusat Prudential Indonesia tidak lebih dari 30 hari kalender sejak tanggal ditandatanganinya.
3. Formulir yang diterima oleh Prudential Indonesia bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan Perubahan Data Polis untuk Pemegang Polis Badan Usaha.
4. Selain Ketentuan Umum yang telah disebutkan di atas, Pemegang Polis wajib memperhatikan dan melengkapi Ketentuan dan Persyaratan/Dokumen Khusus sesuai dengan
butir IV di bawah ini.

IV. Ketentuan Khusus dan Persyaratan/Dokumen Khusus terkait dengan Perubahan Data Polis :
1. Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat Prudential
Ketentuan : Indonesia:
- Membayar premi untuk memenuhi siklus yang baru. - Bukti pembayaran premi sesuai dengan siklus pembayaran yang baru (jika ada).
- Tanggal berlaku frekuensi pada jatuh tempo premi berikutnya dengan
memenuhi siklus tagihan terlebih dahulu.

Pernyataan Pemegang Polis (harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini)

SAYA yang bertanda tangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis, selanjutnya disebut “SAYA”, bertindak atas nama
Pemegang Polis menyatakan telah memahami dan menyetujui pernyataan di bawah ini:
1. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah SAYA tulis dan buat atas keinginan dan persetujuan SAYA, serta tidak ada keterangan maupun hal-hal
lain yang SAYA sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung
jawab SAYA.
2. PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) dapat meminta dokumen berupa bukti penghasilan atau dokumen lainnya yang diperlukan untuk memastikan kesesuaian
profil SAYA dan/atau Tertanggung dan/atau Calon Pembayar Premi. Dalam hal dokumen yang diperlukan tersebut tidak diterima Prudential Indonesia atau dokumen yang diperlukan
tersebut mempunyai informasi yang berbeda dan/atau tidak lengkap dengan informasi yang sebelumnya diterima oleh Prudential Indonesia, maka SAYA menyetujui bahwa
Prudential Indonesia berhak menangguhkan transaksi apa pun yang SAYA ajukan dengan memberikan pemberitahuan kepada SAYA.
3. Bahwa pada waktu SAYA mengajukan klaim Manfaat Asuransi, Prudential Indonesia berhak meminta bukti keabsahan hubungan keterikatan asuransi antara Pemegang Polis,
Tertanggung dan Penerima Manfaat. Dalam hal hubungan antara Pemegang Polis, Tertanggung dan Penerima Manfaat terdapat perbedaan dengan yang tertulis di Formulir ini
(tidak bisa diverifikasi), Prudential Indonesia berhak meminta dokumen pendukung yang wajar dan relevan dengan pengajuan klaim.
4. SAYA dan/atau Tertanggung, dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada:
(i) Prudential Indonesia untuk meminta catatan riwayat kesehatan Tertanggung atau informasi lain mengenai diri Tertanggung dari setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik,
Puskesmas, Laboratorium, perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan/informasi riwayat kesehatan atau
informasi lain mengenai diri Tertanggung; dan
(ii) Setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Laboratorium, perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai
catatan riwayat kesehatan atau informasi lain mengenai diri Tertanggung untuk mengungkapkan atau memberikan kepada Prudential Indonesia semua catatan riwayat
kesehatan, atau perawatan atau informasi lain mengenai diri Tertanggung.
Pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dan tetap berlaku pada waktu Tertanggung masih hidup maupun sesudah meninggal dunia, maupun oleh sebab-
sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, Pasal 1814, dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia.Salinan/fotokopi dari kuasa ini memiliki kekuatan hukum
yang sama dan mengikat sesuai dengan aslinya.

Halaman 2 dari 4
5. SAYA dan Tertanggung dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada Prudential Indonesia untuk menggunakan atau memberikan informasi kesehatan atau keterangan mengenai
diri Tertanggung yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Prudential Indonesia, kepada perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi atau pihak-pihak lain dalam rangka
pengajuan dan pembayaran klaim, maupun pelayanan nasabah.
6. Jika ada perbedaan data antara data di Polis sebelumnya dengan data di dalam Formulir ini, maka yang berlaku adalah data yang tertera di dalam Formulir ini.
7. Prudential Indonesia dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, alamat e-mail, nomor telepon
kantor, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang SAYA berikan dalam Formulir ini, serta informasi terkait Polis SAYA, termasuk memberikannya pada
Pihak Ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Prudential Indonesia dalam rangka memberikan pelayanan Polis atau untuk tujuan lain seperti informasi produk, dan layanan terbaru
sehubungan dengan pertanggungan SAYA berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. Prudential Indonesia dapat menghubungi SAYA dan/atau Tertanggung, baik secara langsung maupun melalui Tenaga Pemasar atau pihak lain yang ditunjuk oleh Prudential
Indonesia, untuk menyampaikan informasi mengenai Polis, informasi terkait produk atau layanan Prudential Indonesia. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message
Service (SMS) dan atau media komunikasi lainnya, SAYA menyetujui bahwa SMS dan atau media komunikasi lainnya tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja.
9. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan dalam Formulir ini ternyata keliru, atau ditemukan adanya
dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka SAYA mengerti bahwa Prudential Indonesia dapat membatalkan persetujuan atas
pengajuan perubahan ini.
10. Dalam hal Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan/atau Penerima Manfaat memiliki Polis di Prudential Indonesia (“Polis Prudential”) dan/atau Tertanggung dan/atau Penerima
Manfaat berbeda dengan data terbaru pada Formulir perubahan ini, maka SAYA setuju bahwa Prudential Indonesia dapat mengganti data Polis Prudential dengan data yang tertera
pada Formulir perubahan ini.
11. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2019 tentang Pelaporan Informasi Nasabah Asing Terkait Perpajakan Kepada Negara Mitra Atau
Yurisdiksi Mitra dan peraturan pelaksananya (jika ada), dan Peraturan Menteri Keuangan nomor 70/PMK.03/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan Menteri Keuangan
nomor 19/PMK.03/2018 tentang Petunjuk Teknis Mengenai Akses Informasi Keuangan Untuk Kepentingan Perpajakan, dan perubahan selanjutnya (jika ada), Saya sepenuhnya
mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa Prudential Indonesia diwajibkan untuk mempelajari dan mematuhi atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan termasuk
Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) serta Common Reporting Standard (CRS) dan permintaan dari setiap badan yudisial,
pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS) dari Amerika Serikat dan Organization for Economic Co-
operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah
dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”). Dalam hal ini, SAYA menyetujui seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk diambil oleh
Prudential Indonesia untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential Indonesia dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus
SAYA terhadap otoritas.
b. bahwa Prudential Indonesia dapat mengungkap keadaan khusus SAYA atau informasi apapun mengenai diri SAYA termasuk namun tidak terbatas pada informasi pajak Saya
kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau dikirimkan melalui salah
satu dari Kantor Pusat Prudential Indonesia atau afiliasi lainnya dari Prudential Indonesia. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dalam
Polis SAYA. Prudential Indonesia dapat meminta SAYA untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan untuk pengungkapan kepada Otoritas manapun
dan SAYA wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential Indonesia dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar. SAYA memahami
konsekuensi jika SAYA tidak bersedia menyampaikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela. Prudential Indonesia berhak untuk
menolak hubungan bisnis, transaksi dan/atau mengakhiri hubungan bisnis dengan SAYA, dan SAYA berhak menolak memberikan pernyataan persetujuan, instruksi atau
pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela, dengan menerima konsekuensi seperti yang disebutkan di atas.
c. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dari Polis SAYA, SAYA setuju untuk menyediakan dukungan yang mungkin secara wajar dibutuhkan untuk memungkinkan
Prudential Indonesia mematuhi kewajiban Prudential Indonesia berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai SAYA di Prudential Indonesia.
d. SAYA dengan ini setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential Indonesia secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya telah
disampaikan kepada Prudential Indonesia, atau selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak terjadinya perubahan yang dimaksud, baik pada saat pengisian
Formulir ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting bagi SAYA untuk memberikan informasi kepada Prudential Indonesia secara
langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan SAYA, status pajak atau wajib pajak atau jika SAYA menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu
dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya perubahan dimaksud, Prudential Indonesia dengan ini dapat meminta SAYA untuk
memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan SAYA setuju untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun
tidak terbatas pada pernyataan atau Formulir pajak (dan dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh SAYA.
e. Dalam hal SAYA tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh Prudential Indonesia dalam jangka waktu tertentu atau jika salah
satu dari informasi atau dokumen-dokumen yang disediakan tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka dengan ini SAYA setuju bahwa
Prudential Indonesia dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan, mengambil setiap dan seluruh langkah yang
Prudential Indonesia anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential Indonesia terhadap Pernyataan yang Relevan, atau mengambil langkah lainnya
untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential Indonesia.
12. Apabila pembayaran yang SAYA lakukan terdapat indikasi mencurigakan sebagaimana yang tercantum pada UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan
Tindak Pidana Pencucian Uang beserta perubahan-perubahan dan peraturan pelaksananya, maka Prudential Indonesia dapat melakukan hal-hal yang diperlukan sebagaimana
tercantum di dalam peraturan perundang-undangan tersebut.
13. Sesuai dengan Peraturan OJK No.12/POJK.01/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan OJK No.23/POJK.01/2019 tentang Program Anti Pencucian Uang dan
Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan, dan perubahan selanjutnya (jika ada), serta peraturan pelaksananya, SAYA menyadari, mengerti dan memahami
bahwa SAYA memiliki kewajiban untuk senantiasa melakukan pengkinian data pribadi SAYA kepada Prudential Indonesia dan menyerahkan salinan dokumen pendukung yang
berlaku kepada Prudential Indonesia. Berdasarkan peraturan tersebut, SAYA juga setuju bahwa Prudential Indonesia dapat menolak hubungan usaha/transaksi, membatalkan
transaksi dan/atau Pertanggungan dengan SAYA apabila SAYA, (1) tidak melakukan pengkinian data tersebut; (2) diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu;
(3) menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya; (4) terdapat di dalam Daftar Terduga Teroris dan Organisasi Teroris; (5) terdapat di dalam Daftar Pendanaan Profilerasi
Senjata Pemusnah Massal dan/atau; (6) memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana.
14. Bahwa sebagai bagian dari pelaksanaan program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme, Prudential Indonesia juga harus tunduk dan patuh kepada aturan
Grup Prudential yang berlaku terkait dengan Penerapan daftar Sanksi Tertentu. Adapun yang dimaksud dengan Sanksi Tertentu, adalah “tindakan pembatasan yang diberlakukan
terhadap suatu rezim/tata pemerintahan yang berkuasa, negara, pemerintah, entitas, orang perorangan dan industri tertentu oleh lembaga international, atau pemerintah di
Indonesia atau pemerintah di luar Indonesia, termasuk namun tidak terbatas pada, the Office of Financial Sanctions Implementation HM Treasury, the United Nations, the European
Union, the US Treasury Department’s Office of Foreign Assets Control”.
15. Sehubungan dengan penerapan daftar Sanksi Tertentu, apabila (i) Prudential Indonesia mengetahui atau diberi tahu bahwa Pemegang Polis, Tertanggung, Pembayar Premi,
Pemilik Manfaat/Pengendali Perusahaan, orang yang mewakili (nominee), penerima manfaat, orang perorangan atau entitas yang terkait dengan pengajuan SPAJ ini beserta
perubahannya di kemudian hari disebutkan atau tercantum di dalam daftar Sanksi Tertentu, atau (ii) jika Prudential Indonesia atau bank atau pihak ketiga terkait lainnya ditemukan
melanggar kewajiban penerapan Sanksi Tertentu tersebut sebagai akibat dari pengambilan tindakan apa pun terhadap SPAJ ini, maka Prudential Indonesia dapat mengakhiri
pertanggungan dengan segera, setelah memberikan pemberitahuan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender kepada Pemegang Polis, dan/atau mengambil tindakan lain
yang Prudential Indonesia anggap perlu, termasuk namun tidak terbatas pada memberitahukan kepada otoritas pemerintah terkait, menunda transaksi, membekukan uang yang
dibayarkan kepada Prudential Indonesia, dan/atau mentransfer pembayaran atau uang tersebut kepada otoritas pemerintah terkait. Selain itu, Prudential Indonesia dapat mengklaim
segala kerugian yang mungkin dialami oleh Prudential Indonesia kepada SAYA sebagai akibat dari pelaksanaan ketentuan ini, dan hak ini akan tetap berlaku walaupun
Pertanggungan ini telah berakhir.
16. SAYA telah membaca seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat pada Formulir ini.

Halaman 3 dari 4
 Pastikan data alamat surat menyurat, alamat email atau nomor handphone GSM yang terdaftar pada polis Anda merupakan data yang terkini dan valid untuk selalu dapat
menerima informasi terbaru dari Prudential Indonesia. Pengkinian data dapat dilakukan melalui:
1. Aplikasi Pulse, untuk kemudahan melakukan pengkinian data.
2. Teleprocessing dengan menghubungi Prudential Customer Line di 1500085.
3. Mengirimkan formulir Perubahan Data Pemegang Polis ke Kantor Pusat Prudential Indonesia.

Perubahan hanya akan diproses apabila ditandatangani dengan menggunakan pulpen.

Ditandatangani di :
Tanggal Pengajuan : - - (tanggal – bulan – tahun)

Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis

(sesuai Kartu Identitas Diri yang berlaku, Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) atau
Formulir Perubahan Tanda Tangan, mana yang terkini)

(_________________________________________)
Nama Jelas

Halaman 4 dari 4
 PS/PYR/04/11/21
1 4 3 6 0 1 0 1

*14360101*
FORMULIR PERUBAHAN DATA PEMBAYAR PREMI / PERUBAHAN PEMBAYAR PREMI
UNTUK PEMEGANG POLIS PERORANGAN
- Formulir Perubahan Data Pembayaran Premi / Perubahan Pembayaran Premi untuk Pemegang Polis Perorangan ("Formulir") ini tidak berlaku bagi Pemegang Polis Badan Usaha.
- Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan PULPEN, TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, JELAS dan memberi tanda  pada kolom sesuai perubahan yang diajukan.
- Jika terjadi salah penulisan jangan dihapus, tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
- Formulir ini wajib diisi secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini.
- Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

SAYA yang bertandatangan dibawah ini merupakan Pemegang Polis dengan data sebagai berikut:
Nomor Polis :
Nama Pemegang Polis :

setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis SAYA di atas sebagai berikut:
1. Perubahan Pembayar Premi (No.1- 20 wajib diisi)
2. Perubahan Data Pembayar Premi Saat ini:
2.1 Alamat Tempat Tinggal Terkini (No.12 wajib diisi) 2.3 Alamat E-mail (No.16 wajib diisi) 2.5 Nama (No.2 wajib diisi)
2.2 Alamat Kantor (No.15 wajib diisi) 2.4 Nomor Telepon (No.17 wajib diisi) 2.6 Tanggal Lahir (No.3 & 4 wajib diisi)

1. Hubungan dengan (calon) Pemegang Polis:

Suami/Istri Pemegang Polis Orang Tua Pemegang Polis Tertanggung Utama Tertanggung Tambahan 1 Tertanggung Tambahan 2
2. Nama Lengkap :
(Sesuai Kartu Identitas Diri) (Tanggal) (Bulan) (Tahun)
3. Kota Tempat Lahir : Tanggal Lahir: - -
4. Negara Tempat Lahir : Indonesia Lainnya, sebutkan:
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya:
7. Jenis Kartu Identitas Diri : KTP Paspor KIMS KITAS
(Tanggal) (Bulan) (Tahun)
8. Nomor Kartu Identitas Diri : Berlaku s.d: - -
9. Kewarganegaraan : Indonesia Lainnya, sebutkan:
10. Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Duda/Janda
11. NPWP :
* Disarankan diisi untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi di kemudian hari
12. Alamat Tempat Tinggal Terkini (Rumah)*
Nama Perusahaan/Gedung :
Komplek/Jalan/Blok/No./Lt.
RT : Kelurahan :
RW : Kecamatan :
KM : Kode Pos (wajib diisi) :
Kota :
Provinsi :
Negara : Indonesia Lainnya, sebutkan:
13. Nama Perusahaan/Kantor :
Tempat Bekerja
14. Bidang Usaha :
15. Alamat Kantor
Nama Perusahaan/Gedung :
Komplek/Jalan/Blok/No/Lt. :

RT : Kelurahan :
RW : Kecamatan :
KM : Kode Pos (wajib diisi) :
Kota :
Provinsi :
Negara : Indonesia Lainnya, sebutkan:
16. Alamat E-mail :
Halaman 1 dari 4
 17. Nomor Telepon
(Kode Area) (Nomor Telepon) Negara Asal No. Telepon: (beri tanda √ pada pilihan Anda)
Nomor Telepon Tempat Tinggal : - Indonesia Lainnya:
Nomor Telepon Kantor : Indonesia Lainnya:
Nomor HP GSM1 : Indonesia Lainnya:
Nomor HP GSM2 : Indonesia Lainnya:
18. Pekerjaan Utama Pembayar Premi (Silakan mengacu pada Daftar Kode di halaman 2 bagian Pilihan Pekerjaan)
(Jika memilih kode 32, sebutkan pekerjaan Anda):
Nama Perusahaan/Instansi : (Wajib diisi jika memilh kode 17)
Jabatan/Pangkat/Golongan : (Wajib diisi jika memilh kode 17-26)
Departemen : (Wajib diisi jika memilh kode 17-26)
Bidang Usaha : (Wajib diisi jika memilh kode 17)
19. Apakah Pembayar Premi memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama?
Ya, sebutkan apa saja: Tidak
20. Penghasilan dan sumber penghasilan Pembayar premi
(Apabila penghasilan yang diperoleh dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalenRupiah dengan menggunakan kurs yang berlaku pada saat pengisian Formulir ini)
1. Sumber penghasilan rutin perbulan (pilihan dapat lebih dari satu)
Gaji Komisi Laba Perusahaan Penghasilan Suami/Istri Tidak Berpenghasilan
Bonus Bisnis Pribadi: ………………… Investasi: ……………………… Lainnya: ……………………….
2. Total penghasilan rutin perbulan
(Silakan mengacu pada Daftar Kode di halaman 2 bagian Pilihan Total Penghasilan Rutin per Bulan)

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN DATA PEMBAYAR PREMI / PERUBAHAN PEMBAYAR PREMI
UNTUK PEMEGANG POLIS PERORANGAN
Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”).
Pemegang Polis harus memenuhi Persyaratan dan Ketentuan di bawah ini:
I. Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat Prudential Indonesia:
1. Formulir asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh Pemegang Polis.
2. Fotokopi KTP (diutamakan) atau Paspor dan KIMS/ KITAS/ KITAP (untuk WNA) Pemegang Polis yang masih berlaku.
3. Fotokopi KTP (diutamakan) atau Paspor dan KIMS/ KITAS/ KITAP (untuk WNA) Pembayar Premi yang masih berlaku (jika melakukan Perubahan Pembayar Premi).

II. Ketentuan Umum:

1. Polis dalam status aktif (inforce).
2. Formulir ini harus diterima di Kantor Pusat Prudential Indonesia tidak lebih dari 30 hari kalender sejak tanggal ditandatanganinya.
3. Formulir yang diterima oleh Prudential Indonesia bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan Perubahan Data Pembayar Premi / Perubahan Pembayar Premi
untuk Pemegang Polis Perorangan.
4. Tanda tangan Pemegang Polis harus sama dengan specimen tanda tanda tangan yang terdapat pada Kartu Identitas Diri yang berlaku, Surat Pengajuan Asuransi Jiwa
(SPAJ) atau Formulir Perubahan Tanda Tangan, mana yang terkini.

III. Ketentuan Khusus dan Persyaratan/Dokumen Khusus terkait dengan Perubahan Pembayar Premi:
1. Perubahan Pembayar Premi Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat Prudential
Ketentuan : Indonesia:
- Pembayar Premi yang baru mempunyai hubungan kepentingan asuransi - Fotokopi Kartu Keluarga.
(insurable interest) terhadap Tertanggung Utama atas pertanggungan Yang
Bersangkutan.

IV. Daftar Kode

Pilihan Pekerjaan Catatan: Jika mengisi kode 18-25, mohon menjawab pertanyaan Pilihan total penghasilan rutin per bulan
departemen, jabatan, pangkat dan golongan.
1. Wirausaha Money Changer
18. Perwira Tinggi Polisi/TNI 1. Kurang dari Rp2,5 Juta
2. Wirausaha Money Transfer
19. Perwira Menengah Polisi/TNI 2. Rp2,5 Juta s/d < Rp5 Juta
3. Wirausaha Travel Agent
20. Anggota Polisi/TNI 3. Rp5 Juta s/d < Rp7,5 Juta
4. Wirausaha Fuel Station
21. Pegawai Negeri Sipil Eselon 4. Rp7,5 Juta s/d < Rp10 Juta
5. Wirausaha Parking Business
22. Pegawai Negeri Sipil Non Eselon 5. Rp10 Juta s/d < Rp25 Juta
6. Wirausaha Minimarket/Supermarket
23. Pejabat Pemerintah Pusat/Daerah/BUMN/BUMD/Lembaga 6. Rp25 Juta s/d < Rp50 Juta
7. Wirausaha Forestry
Pemerintah Lainnya 7. Rp50 Juta s/d < Rp100 Juta
8. Wirausaha Freight Forwarding
8. Rp100 Juta s/d < Rp250 Juta
9. Wirausaha Property Selling 24. Hakim/Jaksa/Panitera Pengadilan Lainnya
9. Rp250 Juta s/d < Rp500 Juta
10. Wirausaha Gems and Jewelry 25. Anggota Legislatif Pusat/Daerah
10. Rp500 Juta s/d < Rp1 Miliar
11. Wirausaha Gold/Precious Metal Investment
11. Rp1 Miliar s/d < Rp1,5 Miliar
12. Wirausaha Luxurious Vehicle Dealer
12. Rp1,5 Miliar s/d < Rp2 Miliar
13. Wirausaha Export/Import NaturalResources
26. Profesional Lawyer 13. Rp2 Miliar s/d < Rp3 Miliar
14. Wirausaha Art & Antiques
27. Profesional Curator 14. Rp3 Miliar s/d < Rp4 Miliar
15. Karyawan pada Perusahaan Keuangan (Bank, Asuransi, dll)
28. Profesional Notary Public 15. Rp4 Miliar s/d < Rp5 Miliar
16. Karyawan pada Non Perusahaan Keuangan
29. Profesional Accountant 16. Rp5 Miliar
30. Profesional Financial Planner 17. Tidak Berpenghasilan (No Income)
Catatan: Jika mengisi kode 17, mohon menjawab pertanyaan nama 31. Profesional Tax Consultant
perusahaan/Instansi, jabatan/pangkat/golongan dan bidang usaha. 32. Lainnya (sebutkan pekerjaan Anda)
17. Ibu Rumah Tangga/Pelajar/Mahasiswa

Halaman 2 dari 4
Pernyataan Pemegang Polis (Selanjutnya disebut “SAYA”, harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini)

SAYA yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan telah memahami dan menyetujui pernyataan di bawah ini:
1. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah SAYA tulis dan buat atas keinginan dan persetujuan SAYA, serta tidak ada keterangan maupun hal-
hal lain yang SAYA sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi
tanggung jawab SAYA.
2. PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) dapat meminta dokumen berupa bukti penghasilan atau dokumen lainnya yang diperlukan untuk memastikan kesesuaian
profil SAYA dan/atau Tertanggung dan/atau Calon Pembayar Premi. Dalam hal dokumen yang diperlukan tersebut tidak diterima Prudential Indonesia atau dokumen yang
diperlukan tersebut mempunyai informasi yang berbeda dan/atau tidak lengkap dengan informasi yang sebelumnya diterima oleh Prudential Indonesia, maka SAYA menyetujui
bahwa Prudential Indonesia berhak menangguhkan transaksi apa pun yang SAYA ajukan dengan memberikan pemberitahuan kepada SAYA.
3. Bahwa pada waktu SAYA mengajukan klaim Manfaat Asuransi, Prudential Indonesia berhak meminta bukti keabsahan hubungan keterikatan asuransi antara Pemegang Polis,
Tertanggung dan Penerima Manfaat. Dalam hal hubungan antara Pemegang Polis, Tertanggung dan Penerima Manfaat terdapat perbedaan dengan yang tertulis di Formulir ini
(tidak bisa diverifikasi), Prudential Indonesia berhak meminta dokumen pendukung yang wajar dan relevan dengan pengajuan klaim.
4. SAYA dan/atau Tertanggung, dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada:
(i) Prudential Indonesia untuk meminta catatan riwayat kesehatan Tertanggung atau informasi lain mengenai diri Tertanggung dari setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik,
Puskesmas, Laboratorium, perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan/informasi riwayat kesehatan atau
informasi lain mengenai diri Tertanggung; dan
(ii) Setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Laboratorium, perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang
mempunyai catatan riwayat kesehatan atau informasi lain mengenai diri Tertanggung untuk mengungkapkan atau memberikan kepada Prudential Indonesia semua catatan
riwayat kesehatan, atau perawatan atau informasi lain mengenai diri Tertanggung.
Pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dan tetap berlaku pada waktu Tertanggung masih hidup maupun sesudah meninggal dunia, maupun oleh sebab-
sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, Pasal 1814, dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia.Salinan/fotokopi dari kuasa ini memiliki kekuatan hukum
yang sama dan mengikat sesuai dengan aslinya.
5. SAYA dan Tertanggung dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada Prudential Indonesia untuk menggunakan atau memberikan informasi kesehatan atau keterangan
mengenai diri Tertanggung yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Prudential Indonesia, kepada perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi atau pihak-pihak lain dalam
rangka pengajuan dan pembayaran klaim, maupun pelayanan nasabah.
6. Jika ada perbedaan data antara data di Polis sebelumnya dengan data di dalam Formulir ini, maka yang berlaku adalah data yang tertera di dalam Formulir ini.
7. Prudential Indonesia dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, alamat e-mail, nomor telepon
kantor, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang SAYA berikan dalam Formulir ini, serta informasi terkait Polis SAYA, termasuk memberikannya pada
Pihak Ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Prudential Indonesia dalam rangka memberikan pelayanan Polis atau untuk tujuan lain seperti informasi produk, dan layanan terbaru
sehubungan dengan pertanggungan SAYA berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. Prudential Indonesia dapat menghubungi SAYA dan/atau Tertanggung, baik secara langsung maupun melalui Tenaga Pemasar atau pihak lain yang ditunjuk oleh Prudential
Indonesia, untuk menyampaikan informasi mengenai Polis, informasi terkait produk atau layanan Prudential Indonesia. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short
Message Service (SMS) dan atau media komunikasi lainnya, SAYA menyetujui bahwa SMS dan atau media komunikasi lainnya tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar
hari/jam kerja.
9. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan dalam Formulir ini ternyata keliru, atau ditemukan adanya
dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka SAYA mengerti bahwa Prudential Indonesia dapat membatalkan persetujuan atas
pengajuan perubahan ini.
10. Dalam hal Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan/atau Penerima Manfaat memiliki Polis di Prudential Indonesia (“Polis Prudential”) dan/atau Tertanggung dan/atau
Penerima Manfaat berbeda dengan data terbaru pada Formulir perubahan ini, maka SAYA setuju bahwa Prudential Indonesia dapat mengganti data Polis Prudential dengan data
yang tertera pada Formulir perubahan ini.
11. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2019 tentang Pelaporan Informasi Nasabah Asing Terkait Perpajakan Kepada Negara Mitra Atau
Yurisdiksi Mitra dan peraturan pelaksananya (jika ada), dan Peraturan Menteri Keuangan nomor 70/PMK.03/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan Menteri Keuangan
nomor 19/PMK.03/2018 tentang Petunjuk Teknis Mengenai Akses Informasi Keuangan Untuk Kepentingan Perpajakan, dan perubahan selanjutnya (jika ada), Saya sepenuhnya
mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa Prudential Indonesia diwajibkan untuk mempelajari dan mematuhi atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan termasuk
Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) serta Common Reporting Standard (CRS) dan permintaan dari setiap badan yudisial,
pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS) dari Amerika Serikat dan Organization for Economic Co-
operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan
diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”). Dalam hal ini, SAYA menyetujui seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk
diambil oleh Prudential Indonesia untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential Indonesia dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas
keadaan khusus SAYA terhadap otoritas.
b. bahwa Prudential Indonesia dapat mengungkap keadaan khusus SAYA atau informasi apapun mengenai diri SAYA termasuk namun tidak terbatas pada informasi pajak Saya
kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau dikirimkan melalui salah
satu dari Kantor Pusat Prudential Indonesia atau afiliasi lainnya dari Prudential Indonesia. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dalam
Deklarasi atau Polis SAYA. Prudential Indonesia dapat meminta SAYA untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan untuk pengungkapan kepada
Otoritas manapun dan SAYA wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential Indonesia dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar.
SAYA memahami konsekuensi jika SAYA tidak bersedia menyampaikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela. Prudential
Indonesia berhak untuk menolak hubungan bisnis, transaksi dan/atau mengakhiri hubungan bisnis dengan SAYA, dan SAYA berhak menolak memberikan pernyataan
persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela, dengan menerima konsekuensi seperti yang disebutkan di atas.
c. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dari Deklarasi atau Polis SAYA, SAYA setuju untuk menyediakan dukungan yang mungkin secara wajar dibutuhkan untuk
memungkinkan Prudential Indonesia mematuhi kewajiban Prudential Indonesia berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai SAYA di Prudential Indonesia.
d. SAYA dengan ini setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential Indonesia secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya telah
disampaikan kepada Prudential Indonesia, atau selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak terjadinya perubahan yang dimaksud, baik pada saat pengisian
Formulir ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting bagi SAYA untuk memberikan informasi kepada Prudential Indonesia secara
langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan SAYA, status pajak atau wajib pajak atau jika SAYA menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu
dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya perubahan dimaksud, Prudential Indonesia dengan ini dapat meminta SAYA untuk
memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan SAYA setuju untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk
namun tidak terbatas pada pernyataan atau Formulir pajak (dan dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh SAYA.
e. Dalam hal SAYA tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh Prudential Indonesia dalam jangka waktu tertentu atau jika
salah satu dari informasi atau dokumen-dokumen yang disediakan tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka dengan ini SAYA setuju
bahwa Prudential Indonesia dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan, mengambil setiap dan seluruh langkah
yang Prudential Indonesia anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential Indonesia terhadap Pernyataan yang Relevan, atau mengambil langkah
lainnya untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential Indonesia.

Halaman 3 dari 4
12. Apabila pembayaran yang SAYA lakukan terdapat indikasi mencurigakan sebagaimana yang tercantum pada UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan
Tindak Pidana Pencucian Uang beserta perubahan-perubahan dan peraturan pelaksananya, maka Prudential Indonesia dapat melakukan hal-hal yang diperlukan sebagaimana
tercantum di dalam peraturan perundang-undangan tersebut.
13. Sesuai dengan Peraturan OJK No.12/POJK.01/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan OJK No.23/POJK.01/2019 tentang Program Anti Pencucian Uang dan
Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan, dan perubahan selanjutnya (jika ada), serta peraturan pelaksananya, SAYA menyadari, mengerti dan memahami
bahwa SAYA memiliki kewajiban untuk senantiasa melakukan pengkinian data pribadi SAYA kepada Prudential Indonesia dan menyerahkan salinan dokumen pendukung yang
berlaku kepada Prudential Indonesia. Berdasarkan peraturan tersebut, SAYA juga setuju bahwa Prudential Indonesia dapat menolak hubungan usaha/transaksi, membatalkan
transaksi dan/atau Pertanggungan dengan SAYA apabila SAYA, (1) tidak melakukan pengkinian data tersebut; (2) diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu;
(3) menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya; (4) terdapat di dalam Daftar Terduga Teroris dan Organisasi Teroris; (5) terdapat di dalam Daftar Pendanaan
Profilerasi Senjata Pemusnah Massal dan/atau; (6) memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana.
14. Bahwa sebagai bagian dari pelaksanaan program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme, Prudential Indonesia juga harus tunduk dan patuh kepada aturan
Grup Prudential yang berlaku terkait dengan Penerapan daftar Sanksi Tertentu. Adapun yang dimaksud dengan Sanksi Tertentu, adalah “tindakan pembatasan yang diberlakukan
terhadap suatu rezim/tata pemerintahan yang berkuasa, negara, pemerintah, entitas, orang perorangan dan industri tertentu oleh lembaga international, atau pemerintah di
Indonesia atau pemerintah di luar Indonesia, termasuk namun tidak terbatas pada, the Office of Financial Sanctions Implementation HM Treasury, the United Nations, the
European Union, the US Treasury Department’s Office of Foreign Assets Control”.
15. Sehubungan dengan penerapan daftar Sanksi Tertentu, apabila (i) Prudential Indonesia mengetahui atau diberi tahu bahwa Pemegang Polis, Tertanggung, Pembayar Premi,
Pemilik Manfaat/Pengendali Perusahaan, orang yang mewakili (nominee), penerima manfaat, orang perorangan atau entitas yang terkait dengan pengajuan SPAJ ini beserta
perubahannya di kemudian hari disebutkan atau tercantum di dalam daftar Sanksi Tertentu, atau (ii) jika Prudential Indonesia atau bank atau pihak ketiga terkait lainnya
ditemukan melanggar kewajiban penerapan Sanksi Tertentu tersebut sebagai akibat dari pengambilan tindakan apa pun terhadap SPAJ ini, maka Prudential Indonesia dapat
mengakhiri pertanggungan dengan segera, setelah memberikan pemberitahuan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender kepada Pemegang Polis, dan/atau mengambil
tindakan lain yang Prudential Indonesia anggap perlu, termasuk namun tidak terbatas pada memberitahukan kepada otoritas pemerintah terkait, menunda transaksi,
membekukan uang yang dibayarkan kepada Prudential Indonesia, dan/atau mentransfer pembayaran atau uang tersebut kepada otoritas pemerintah terkait. Selain itu, Prudential
Indonesia dapat mengklaim segala kerugian yang mungkin dialami oleh Prudential Indonesia kepada SAYA sebagai akibat dari pelaksanaan ketentuan ini, dan hak ini akan tetap
berlaku walaupun Pertanggungan ini telah berakhir.
16. SAYA telah membaca seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat pada Formulir ini.

Pastikan data alamat surat menyurat, alamat email atau nomor handphone GSM yang terdaftar pada polis Anda merupakan data yang terkini dan valid untuk selalu dapat
menerima informasi terbaru dari Prudential Indonesia. Pengkinian data dapat dilakukan melalui:
1. Aplikasi Pulse, untuk kemudahan melakukan pengkinian data.
2. Teleprocessing dengan menghubungi Prudential Customer Line di 1500085.
3. Mengirimkan formulir Perubahan Data Pemegang Polis ke Kantor Pusat Prudential Indonesia.

Perubahan hanya akan diproses apabila ditandatangani dengan menggunakan pulpen.

Ditandatangani di :
Tanggal Pengajuan : - - (tanggal – bulan – tahun)

Tanda Tangan Pemegang Polis Tanda Tangan Pembayar Premi Baru*

(sesuai Kartu Identitas Diri yang berlaku, Surat (ditandatangani sesuai Kartu Identitas Diri yang berlaku
Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) atau Formulir apabila berbeda dengan Pemegang Polis)
Perubahan Tanda Tangan, mana yang terkini)

(_________________________________________) (_________________________________________)
Nama Jelas Nama Jelas

* Jika melakukan Perubahan Pembayar Premi

Halaman 4 dari 4
 PT Prudential Life Assurance Prudential Tower PS/PFC/02/0222
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085
Customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id
14370101
PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 1 4 3 7 0 1 0 1

FORMULIR PENYERAHAN DAN PELEPASAN POLIS NON SYARIAH SEBAGAI JAMINAN/KOLATERAL

(BANKER’S CLAUSE)
- Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas.
- Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan formulir spesimen tanda tangan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Pemegang Polis

2. Nomor Polis

Setuju untuk mengajukan (pilih salah satu):

Penyerahan Polis sebagai jaminan/kolateral kepada Pemberi Pinjaman
Pelepasan Polis sebagai jaminan/kolateral dari Pemberi Pinjaman

Data Pemberi Pinjaman :

Pemberi Pinjaman (Bank) :

Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Pinjaman”
Alamat :

Kota : Kode Pos :

Telepon : -
Nama Pejabat Berwenang :
Jabatan :

Persyaratan dan Ketentuan Penyerahan dan Pelepasan Polis Sebagai Jaminan/Kolateral (Banker’s Clause)
Definisi Banker’s Clause adalah penyerahan Polis sebagai jaminan/kolateral, di mana Pemegang Polis menjaminkan Manfaat Asuransi sehubungan dengan meninggalnya Tertanggung
kepada Pemberi Pinjaman.
Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat PT Prudential Life Assurance (“Prudential”):
1. Formulir Penyerahan dan Pelepasan Polis sebagai Jaminan/Kolateral (Banker's Clause) (“Formulir”) asli yang telah diisi dan ditandatangani di atas materai Rp10.000 oleh Pemegang Polis
serta tanda tangan dan cap oleh Pemberi Pinjaman.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis.
3. Khusus untuk pengajuan pelepasan Polis sebagai jaminan/kolateral, melampirkan surat keterangan asli/legalisir dari Pemberi Pinjaman yang menyatakan bahwa Pemegang Polis telah
melunasi pinjaman kepada Pemberi Pinjaman.
Ketentuan Umum:
1. Formulir sudah harus diterima Kantor Pusat Prudential paling lambat pukul 14.00 WIB untuk diproses pada hari yang sama, dan Formulir yang diterima di atas jam 14.00 WIB akan diproses
pada hari kerja selanjutnya.
2. Apabila dokumen pengajuan diterima tidak lengkap dan/atau tidak benar, maka proses pengajuan penyerahan Polis sebagai jaminan/kolateral (Banker’s Clause) akan ditunda dan akan
dilanjutkan kembali setelah kelengkapan dokumen terakhir diterima oleh Kantor Pusat Prudential.
3. Tanggal Formulir ditandatangani sampai dengan Formulir diterima oleh Kantor Pusat Prudential adalah tidak lebih dari 30 hari kalender. Apabila tanggal Formulir ditandatangani lebih
dari 30 hari kalender, maka pengajuan penyerahan Polis sebagai jaminan/kolateral (Banker’s Clause) tidak dapat diproses dan Pemegang Polis dapat mengajukan ulang Formulir baru
beserta kelengkapan dokumen pendukung.
4. Prudential akan mengeluarkan surat dan endosemen penyerahan Polis sebagai jaminan/kolateral (Banker’s Clause) setelah pengajuan disetujui oleh Prudential.
5. Formulir yang diterima oleh Prudential adalah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan penyerahan/pelepasan Polis sebagai jaminan/kolateral (Banker’s Clause).
6. Prudential berhak setiap saat untuk menambah, mengurangi dan/atau mengganti ketentuan-ketentuan dalam dan sehubungan Formulir ini yang dapat diberitahukan oleh Prudential
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelumnya
Ketentuan Khusus Penyerahan Polis sebagai Jaminan/Kolateral:
1. Polis dalam status aktif (in force).
2. Pemegang Polis adalah juga sebagai Tertanggung/Peserta Utama Yang Diasuransikan.
3. Selama Polis dalam jaminan/kolateral maka pihak Pemberi Pinjaman harus mengetahui dan memberikan persetujuan untuk setiap pengajuan perubahan Polis yang diajukan oleh
Pemegang Polis, kecuali perubahan tersebut akibat adanya permohonan/klaim atas pembayaran Manfaat Asuransi Tambahan.
4. Polis tidak dapat mengajukan fasilitas pinjaman Polis (policy loan) atau penebusan Polis (surrender) sebelum melakukan pelepasan Polis sebagai jaminan/kolateral.
5. Apabila terjadi permohonan/klaim terhadap Manfaat Asuransi Dasar saat Polis dalam jaminan/kolateral, maka Manfaat Asuransi Dasar akan dibayarkan kepada Pemberi Pinjaman.
6. Apabila terjadi permohonan/klaim terhadap Manfaat Asuransi Tambahan yang mempengaruhi besarnya Manfaat Asuransi Dasar, maka Manfaat Asuransi Tambahan akan di bayarkan
kepada Pemberi Pinjaman.
7. Besarnya pembayaran Manfaat Asuransi kepada Pemberi Pinjaman adalah sebesar Manfaat Asuransi Dasar setelah dikurangi dengan tunggakan Premi dan hutang (jika ada), dengan nilai
maksimal sebesar sisa pinjaman Pemegang Polis kepada Pemberi Pinjaman. Apabila Manfaat Asuransi lebih besar dari pada sisa pinjaman Pemegang Polis, maka selisih dari Manfaat
Asuransi tersebut akan dibayarkan kepada Penerima Manfaat
Ketentuan Khusus Pelepasan Polis sebagai Jaminan/Kolateral:
1. Dengan disetujuinya pelepasan Polis sebagai jaminan/kolateral, maka ketentuan-ketentuan mengenai penyerahan Polis sebagai Jaminan/Kolateral akan menjadi tidak berlaku.

Hal-hal yang Harus Diperhatikan Sehubungan dengan Pertanggungan/Kepesertaan pada Polis:

1. Prudential tidak akan membayar Manfaat Asuransi apapun apabila Polis tersebut lewat waktu (lapsed), untuk itu Pemegang Polis wajib menjaga agar Polis tetap aktif.
2. Polis dapat menjadi lewat waktu apabila:
a. Premi Berkala untuk suatu masa tertentu* tidak dibayar lunas selambat-lambatnya dalam masa leluasa (grace period) pembayarannya; atau
b. Saldo Unit tidak cukup untuk membayar Biaya Administrasi dan Biaya Asuransi; atau
c. Besarnya pinjaman polis beserta bunganya adalah sama dengan atau melebihi Nilai Tunai Polis.
3. Dalam hal Polis lewat waktu, maka Pemegang Polis dapat mengajukan pemulihan Polis* dengan mengikuti ketentuan pemulihan yang berlaku di Prudential pada saat pengajuan
pemulihan dilakukan.

* Sesuai persyaratan dan ketentuan Polis

HALAMAN 1/2
Pernyataan Pemegang Polis (harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini)
Pemegang Polis (selanjutnya disebut “Saya”)menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa:
1. PT Prudential Life Assurance (”Prudential”) dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, nomor telepon kantor, nomor telepon genggam dan lainnya) yang Saya
berikan dalam Formulir ini, serta informasi terkait Polis saya, termasuk memberikannya pada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Prudential dalam rangka memberikan pelayanan atas Polis dengan tunduk pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Prudential dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi terkait pelayanan Polis. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS). Saya menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim pada atau di luar
hari/jam kerja.
3. Apabila pembayaran yang Saya lakukan terdapat indikasi mencurigakan sebagaimana yang tercantum pada UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang beserta
perubahan-perubahan dan peraturan pelaksananya, maka Prudential dapat melakukan hal-hal yang diperlukan sebagaimana tercantum di dalam peraturan perundang-undangan tersebut.
4. Sesuai dengan Peraturan OJK No.12/POJK.01/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan OJK No.23/POJK.01/2019 tentang Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa
Keuangan, dan perubahan selanjutnya (jika ada), serta peraturan pelaksananya, Saya menyadari, mengerti dan memahami bahwa Saya memiliki kewajiban untuk senantiasa melakukan pengkinian data pribadi Saya
kepada Prudential dan menyerahkan salinan dokumen pendukung yang berlaku kepada Prudential. Berdasarkan peraturan tersebut, Saya juga setuju bahwa Prudential dapat menolak hubungan usaha/transaksi,
membatalkan transaksi dan/atau Pertanggungan/Santunan Asuransi dengan Saya apabila Saya, (1) tidak melakukan pengkinian data tersebut; (2) diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu; (3)
menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya; (4) terdapat di dalam Daftar Terduga Teroris dan Organisasi Teroris; (5) terdapat di dalam Daftar Pendanaan Profilerasi Senjata Pemusnah Massal dan/atau; (6)
memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana.
5. Bahwa sebagai bagian dari pelaksanaan program Anti Pencucian Uang dan Pencegahaan Pendanaan Terorisme, Prudential juga harus tunduk dan patuh kepada aturan Grup Prudential yang berlaku terkait dengan
Penerapan daftar Sanksi Tertentu. Adapun yang dimaksud dengan Sanksi Tertentu, adalah “tindakan pembatasan yang diberlakukan terhadap suatu rezim/tata pemerintahan yang berkuasa, negara, pemerintah,
entitas, orang perorangan dan industri tertentu oleh lembaga international, atau pemerintah di Indonesia atau pemerintah di luar Indonesia, termasuk namun tidak terbatas pada,the Office of Financial Sanctions
Implementation HM Treasury,the United Nations,the European Union,the US Treasury Department’s Office of Foreign Assets Control”.
6. Sehubungan dengan penerapan daftar Sanksi Tertentu, apabila (i) Prudential mengetahui atau diberi tahu bahwa Pemegang Polis, Tertanggung, Pembayar Premi, Pemilik Manfaat/Pengendali Perusahaan, orang yang
mewakili (nominee), penerima manfaat, orang perorangan atau entitas yang terkait dengan Polis ini beserta perubahannya di kemudian hari disebutkan atau tercantum di dalam daftar Sanksi Tertentu, atau (ii) jika
Prudential atau bank atau pihak ketiga terkait lainnya ditemukan melanggar kewajiban penerapan Sanksi Tertentu tersebut sebagai akibat dari pengambilan tindakan apa pun terhadap Polis ini, maka Prudential dapat
mengakhiri pertanggungan/santunan asuransi dengan segera, setelah memberikan pemberitahuan selambat-lambatnya tiga puluh (30) hari kalender kepada Pemegang Polis, dan/atau mengambil tindakan lain yang
Prudential anggap perlu, termasuk namun tidak terbatas pada memberitahukan kepada otoritas pemerintah terkait, menunda transaksi, membekukan uang yang dibayarkan kepada Prudential, dan/atau mentransfer
pembayaran atau uang tersebut kepada otoritas pemerintah terkait. Selain itu, Prudential dapat mengklaim segala kerugian yang mungkin dialami oleh Prudential kepada Saya sebagai akibat dari pelaksanaan ketentuan
ini, dan hak ini akan tetap berlaku walaupun Prudential ini telah berakhir.
7. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2019 tentang Pelaporan Informasi Nasabah Asing Terkait Perpajakan Kepada Negara Mitra Atau Yurisdiksi Mitra dan peraturan pelaksananya
(jika ada), dan Peraturan Menteri Keuangan nomor 70/PMK.03/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan Menteri Keuangan nomor 19/PMK.03/2018 tentang Petunjuk Teknis Mengenai Akses Informasi
Keuangan Untuk Kepentingan Perpajakan, dan perubahan selanjutnya (jika ada), Saya sepenuhnya mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa Prudential diwajibkan untuk mempelajari dan mematuhi atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan termasuk Persyaratan yang Relevan berdasarkan
Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) serta Common Reporting Standard (CRS) dan permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada
Internal Revenue Services (IRS) dari Amerika Serikat dan Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri disebut “Otoritas”) dalam
berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”). Dalam hal ini, Saya menyetujui seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk
diambil oleh Prudential untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus Saya terhadap otoritas.
b. bahwa Prudential dapat mengungkap keadaan khusus Saya atau informasi apapun mengenai diri Saya termasuk namun tidak terbatas pada informasi pajak Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan
terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential atau afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk tujuan
tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dalam Deklarasi atau Polis Saya. Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan untuk pengung-
kapan kepada Otoritas manapun dan Saya wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar. Saya memahami konsekuensi jika
Saya tidak bersedia menyampaikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela. Prudential berhak untuk menolak hubungan bisnis, transaksi dan/atau mengakhiri hubungan
bisnis dengan Saya, dan Saya berhak menolak memberikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela, dengan menerima konsekuensi seperti yang disebutkan di atas.
c. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dari Deklarasi atau Polis Saya, Saya setuju untuk menyediakan dukungan yang mungkin secara wajar dibutuhkan untuk memungkinkan Prudential mematuhi
kewajiban Prudential berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai Saya di Prudential.
d. Saya dengan ini setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya telah disampaikan kepada Prudential, atau
selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak terjadinya perubahan yang dimaksud, baik pada saat pengisian Formulir ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat
penting bagi Saya untuk memberikan informasi kepada Prudential secara langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan Saya, status pajak atau wajib pajak atau jika Saya menjadi wajib pajak di lebih
dari satu negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya perubahan dimaksud, Prudential dengan ini dapat meminta Saya untuk memberikan
dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan Saya setuju untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan atau Formulir
pajak (dan dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh Saya.
e. Dalam hal Saya tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh Prudential dalam jangka waktu tertentu atau jika salah satu dari informasi atau dokumen-dokumen
yang disediakan tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka dengan ini Saya setuju bahwa Prudential dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan
terhadap Persyaratan yang Relevan, mengambil setiap dan seluruh langkah yang Prudential anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential terhadap Pernyataan yang Relevan, atau mengambil
langkah lainnya untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential.
8. Saya telah membaca dan memahami seluruh Persyaratan dan Ketentuan Penyerahan dan Pelepasan Polis sebagai Jaminan/Kolateral (Banker’s Clause) yang tertera pada Formulir. Segala risiko yang timbul termasuk
yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.

1. Pastikan data alamat surat menyurat, alamat email atau nomor handphone GSM yang terdaftar pada polis Anda merupakan data yang terkini dan valid untuk selalu dapat menerima informasi
terbaru dari Prudential.
Pengkinian data dapat dilakukan melalui:
1. Aplikasi Pulse untuk melakukan pengkinian informasi dengan mudah
2. Teleprocessing dengan menghubungi Prudential Customer Line di 1500085
3. Mengirimkan Formulir Perubahan Data Pemegang Polis ke kantor pusat PT Prudential Life Assurance
2. Demi keamanan dan kenyamanan transaksi produk asuransi yang dikaitkan dengan investasi untuk nasabah, PT Prudential Life Assurance dapat melakukan pengkinian profil risiko nasabah
apabila diperlukan sesuai ketentuan yang berlaku.

Tanggal Pengajuan (tanggal-bulan-tahun) : - -

Pemberi Pinjaman*
Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk Pemegang Polis*
(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) atau Nama Bank : ..................................................................................
Kartu Identitas yang berlaku atau Formulir Perubahan Tanda Tangan) Tanda Tangan Pejabat Bank dan Stempel Perusahaan

Materai Rp10.000 Materai Rp10.000

(____________________________________________) (____________________________________________)
Nama Jelas Nama Jelas

*Tanda tangan tidak melebihi kolom tanda tangan. Pastikan watermark tetap terlihat saat Formulir diserahkan ke Kantor Pusat Prudential.
“Daftar Istilah Asuransi Jiwa dapat dilihat di www.prudential.co.id”

HALAMAN 2/2