FORMULIR DATA CUSTOMER (“FORMULIR”)

PT SURYA ARTHA NUSANTARA FINANCE (“SANF”)

Customer Baru Pengkinian Data (Isi bagian yang berubah saja)

DATA PEMOHON
Nama Pemohon :
PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan*
Alamat Pemohon :
(sesuai NIB/TDP)
Alamat Korespondensi :
Telepon/HP/Fax :
Email :
Susunan Pemegang Saham dan Pengurus
Nama Jabatan Jumlah Saham
%

DOKUMEN KELENGKAPAN
PERORANGAN CV PT

Akta Pendirian PT + SK Pengesahan Akta

Akta Penyesuaian UU No. 40/2007 + SK
Akta Pendirian CV + SK Pengesahan Pengesahan Akta
Kartu Identitas Akta Akta-akta Perubahan + SK Pengesahan Akta
NPWP Akta-akta Perubahan + SK Pengesahan Kartu Identitas Direksi & Dewan Komisaris
Kartu Keluarga Akta Kartu Identitas Pemegang Saham (Pemegang
Kartu Identitas Pasangan Kartu Identitas Pengurus CV Saham Individu)
Akta Nikah NPWP CV NPWP Pemegang Saham (Pemegang Saham
Akta Pisah Harta (jika NIB/TDP Badan Usaha)
ada) SKDP/SITU/ITU/HO/SIG/Izin Lokasi NPWP PT
NIB/TDP
SKDP/SITU/ITU/HO/SIG/Izin Lokasi

Kami menjamin dan menyatakan bahwa:

Seluruh data, informasi, dan/atau dokumen yang kami berikan adalah benar dan akurat serta merupakan dokumen terbaru
Setuju Tidak Setuju
yang masih berlaku.
Kami bersedia untuk mendapatkan penawaran dan/atau informasi produk dari SANF melalui sarana komunikasi pribadi yang
Setuju Tidak Setuju
kami cantumkan bersama dengan Formulir ini.
Kami bersedia memberikan data dan/atau informasi pribadi melalui Formulir ini maupun yang tercantum dalam seluruh
dokumen yang diberikan kepada SANF dan Kami menerima seluruh konsekuensi atas pemberian data dan/atau Setuju Tidak Setuju
informasi pribadi termasuk digunakannya, diberitahukannya, dan diinformasikannya data dan/atau informasi pribadi tersebut
kepada karyawan, vendor, afiliasi, instansi yang berwenang dan/atau pihak-pihak lainnya yang terkait dengan SANF dan/atau afiliasinya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Melalui Formulir ini, kami memberikan data dan/atau informasi di atas kepada SANF dan untuk itu kami memberi kuasa kepada SANF untuk melakukan tindakan-
tindakan lebih lanjut sehubungan dengan hal tersebut serta kami menyatakan bahwa kami akan mematuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Diterima Oleh :
Tanggal :
Pada tanggal :

_____________________ _________________________
(Nama Jelas dan Jabatan) (Nama Jelas)

beri tanda centang (“√”) pada kolom

*coret yang tidak perlu 2023.01