FORMULIR PENGAJUAN CHECKING

DEBITUR PERUSAHAAN
TGL. PERMOHONAN :
DATA PEMOHON
1. Jenis Badan Usaha : ( X ) PT ( ) CV

2. Nama Perusahaan : PT. AZZAMMECCA

3. No. & Tgl Akte Pendirian : No. Tgl. ( / / ) (tgl/bln/tahun)

4. No. NPWP Perusahaan : 03.340.115.9-215.000

5. Nama Key Person (sesuai akte) : DEDDY SETIAWAN

6. Alamat Perusahaan : RUKO MEGA LEGENDA BLOK B NO.37 BALOI PERMAI, BATAM KOTA

KOTA BATAM 29431

Tgl Lahir / Tgl

No Nama Jabatan No. Identitas Keterangan
Pendirian
03.340.115.9-
1 PT. AZZAMMECCA
215.000
2

*Data menggunakan AD/Akta yg terupdate & masih berlaku

Dengan menandatangani formulir ini Saya/Kami memberikan kuasa kepada PT. SFK untuk melakukan pengecekan IDEB/SLIK atas data
Saya/Kami tersebut di atas dan memberikan hak kepada PT. SFK untuk memperoleh informasi atas seluruh fasilitas yang tercatat atas nama
Saya/Kami di SLIK Otoritas jasa Keuangan.
Saya/Kami menyatakan dan menjamin bahwa semua informasi yang Saya/Kami berikan kepada PT. SFK sehubungan dengan pemanfaatan
produk dan layanan PT. SFK adalah sebenar-benarnya, akurat dan terkini, dan Saya/Kami bertanggung jawab penuh atas segala akibat
penggunaan informasi tersebut.
Formulir ini Saya/Kami berikan hanya untuk keperluan pengajuan fasilitas Kredit atas nama Saya/Kami di PT. SFK dan PT. SFK hanya akan
menggunakan data tersebut untuk kepentingan analisa kredit sesuai dengan pengajuan serta PT. SFK akan menjamin kerahasian penggunaan
data tersebut.
Demikian Formulir ini Saya/Kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(DIISI OLEH PIHAK MENGETAHUI) PEMOHON STEMPEL

(Nama & Tanda Tangan) (Deddy Setiawan / Masamah)