PEMERINTAH KABUPATEN PASER

SEKRETARIAT DAERAH
JI. R. M. Noto Sunardi No. 01 Tana Paser Kabupaten Paser
Kalimantan Timur - Kode Pos 76251
Telp. 0543 - 21150 Fax. 0543 - 21079 Email : barjas.kab.paser@gmail.com

Nomor : 027/\;..� /BPBJ/2022 Tana Paser, .,,_� Juli 2022

Sifat
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Sosialisasi On Boarding Penyedia Katalog Elektronik Lokal

Kepada Yth.:
Seluruh Penyedia Pengguna LPSE Kabupaten Paser
di -
Tempat

Sehubungan dengan Surat Edaran Bupati Paser Nomor 1172 Tahun 2022 Tentang
Gerakan Nasional Bangga Buatan Indonesia pada Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Paser, maka Saudara diundang untuk mengikuti Sosialisasi On
Boarding Penyedia melalui aplikasi Katalog Lokal secara daring yang dilaksanakan pada

Hari/tanggal : Senin/25 Juli 2022

Waktu : 10.00 Wita - 16.00 Wrta
Media : Website zoom. us dengan
ID Meeting 834 5672 9881 Passcode 036271
0umlah undangan dibatasi 100 peserta)

Oemikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

ARIS DAERAH,

Tembusan di sampaikan Kepada yth :

1. Bupati Paser (laporan);
2. lnspektur lnpektorat Kabupaten Paser di Tana Paser,
3. Arsip
 Persyaratan Dokumen
Untuk Penayangan Produk E-Katalog Lokal

No Jenis Dokumen Keterangan

1 Telah menyetujui syarat dan ketentuan Penyedia Surat Pernyataan (format
Katalog EleKronik terlampir)
2 Memenuhi ketentuan peraturan perundangan untuk Nomor lnduk Berusaha
menjalankan kegiatan/usaha dengan KBLI sesuai (NrB)
pengumuman pendaftaran
3 Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan NPWP dan (KSWP)
mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak
berdasarkan hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak
(KSWP)
4 Memiliki AKa Pendirian Perusahaan beserta Akta Pendirian dan Akta
perubahannya (apabila terdapat perubahan) dengan Perubahan
pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM
(apabila badan usaha)
5 Tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam Surat Pemyataan (format
terlampir)
6 Menyampaikan lnformasi Harga Satuan yang lnformasi Harga Satuan
ditawarkan (Strukur Pembentuk Harga) pada setiap
produk yang ditawarkan sesuai ketentuan yang
tercantum dalam Pengumuman Pendaftaran (jika ada)
 (Format Surat Pemyataan Menyetujui Syarat dan Ketentuan Penyedia Katalog Elemronik)

SUR,AT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (direkturAarakil direKurftvakil sah)

Alamat : (alamat perusahaan)

Nama Perusahaan : (nama perusahaan)

Jabatan :(jabatan di perusahaan)

Dengan ini menyatakan bahwa...(nama perusahaan) sudah menyetujui dan memenuhi syarat
dan ketentuan sebagai penyedia Elektronik.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tana Paser 2022

(nama perusahaan),

Ttd
&
Materai 10.000
(nama direkturArakil direktur/ wakil sah)
(abatan)
 (Format Surat Pemyataan Tidak Sedang dikenakan Sanksi Ddftar Hitdm)

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : (direktur/wakil direkturfuakil sah)

Alamat : (alamat perusahaan)
Nama Perusahaan : (nama perusahaan)
Jabatan : (jabatan perusahaan)

Dengan ini menyatakan nahwa Perusahaan kami tidak dalam :

1. Pengawasan Pengadilan;
2. Tidak Pailit;
3. Kegiatan usaha tidak sedang dihentikan;
4. Tidak masuk Daftar Hitam;
5. Pimpinan bukan Pegawai Negeri Sipil;
6. Dan/ atau yang benrenang menandatangani kontrak atau kusanya tidak dalam sengketa
dan belum pernah dihukium berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan konduite professional perusahaan maupun perorangan;
7. Kualifikasi dan penawaran yan diberikan adalah Benar dan bersedia dikenakan sanksi jika
informasi yang ka I berikan akan bermasalah di kemudian hari;

Demikian surat pernyatraan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tana Paser,.... ....2022

(nama perusahaan)

(nama direktu rlwakildirektur/lvakil sah)

(jabatan)
 Persyaratan Dokumen
Untuk Penayangan Produk di Aplikasi Bela Pengadaan

No Jenie Dokumen Keterangan

1 Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha : NP\A/P Perusahaan

Non Badan Usaha: NPWP Pemilik

2 Memenuhi Ketentuan Peraturan Badan Usaha :

Perundangan Untuk Menjalankan - SIUP (Surat lzin Usaha

Kegiatan/ Usaha dengan KBLI Perdagangan)
Sesuai Pengumuman Pendaftaran - TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
atau NIB ( Nomor lnduk
Berusaha)

Non Badan Usaha :

- SKU (Surat Keterangan Usaha )

atau IUMK (ijin usaha menengah
kecil) atau yang setara
2 SPPKP (surat pengukuhan pengusaha Surat Pernyataan (Format Terlampir )
kena pajak) untuk Pengusaha PKP
(pengusaha kena pajak) atau Surat
keterangan Non PKP untuk Pengusaha
Non PKP

4 Rekening Bank Daerah Pemilik

 (Fornat Surat Pemyataan Non PKP)

Ko Surat Perusahaan
Surat Pernyataan Non PKP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (nama direktur/ wakil direKurl wakil sah)

NPWP : (npwp direktur/wakil dircktur/wakil sah)

Jabatan : (jabatan diperusahaan)

Mewakili (penjual)

Nama '. (nama perusahaan)

NPWP '. (npwp perusahaan)

Alamat : (alamat peursahaan)

Dengan ini menyatakan bahwa (penjual) adalah bukan sebagai Pengusaha Kena Pajak
(Non PKP), sebagaimana dimaksud dalam Undang- Undang Pajak Pertambahan Nilai (PPN),
Adapun alas an kenapa perusahaan kami masih non PKP dikarenakan omzet bruto kami
sampai dengan surat ini dibuat masih dibawah 4,8 M dan kami akan menginformasikan kepada
(pembeli) apabila status kami sudah menjadi PKP yang dikarenakan omzet bruto kami sudah
lebih dari 4,8 M. oleh karenannya, terhadap penjualan/ penyerahan barang kena pajak (BKP)
dan atau Jasa Kena Pajak (JKP) yang (Penjual) lakuka ke (Pembeli) tidak dapat menerbitkan
fatur pajak.
Apabila dikemudian hari terdapat Pajak Terutang dan sanksi atau denda yang ditagihkan
oleh Kantor Pajak (Direktoral Jendaral Pajak) kepada (Pembeli) atas Transaksi ini, maka
(Pembeli) dapat menagihkannya kembali ke (Penjual)
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya untuk agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Tana Paser,. . 2022

Ttd
&
Materai 10.000

(nama direktur/ wakil direktur/wakil sah)