SHOPEEFOOD

FORMULIR PENDAFTARAN
MERCHANT

DATA PEMILIK / DIREKTUR / PENANGGUNG JAWAB (diisi oleh Merchant)

Nama Annisa Ramadhani Aminullah

Tempat & Tanggal Lahir Sarolangun, 28 Desember 1998

Alamat Telanaipura

No. HP +62853-6655-2664

E-mail Its.ansrdh@gmail.com

Kewarganegaraan Indonesia

Jenis Identitas √ KTP � KITAS/Paspor (untuk WNA)

No. Identitas 1571016812980021

Pekerjaan Wirausaha

Jenis Kelamin Perempuan

DATA USAHA (diisi oleh Merchant)

√ ShopeePay Merchant � Non-ShopeePay Merchant

(apabila YA, tidak perlu mengisi bagian DATA USAHA dan tidak perlu (apabila YA, harus mengisi bagian DATA
USAHA dan menyampaikan dokumen persyaratan di bawah ini, kecuali ada perubahan menyampaikan dokumen persyaratan di bawah
ini) data dengan yang disampaikan untuk ShopeePay)

Nama Merchant

Nama Perusahaan

Bentuk Badan Usaha � PT � Perusahaan/Usaha Dagang

� Yayasan � Firma
� Koperasi � Persekutuan Komanditer / CV
� Perorangan � Lainnya

Nomor Izin Usaha

Tempat &
Tanggal Pendirian

Jenis / Bidang Usaha

Nama Para Pemegang

Saham (tidak berlaku
untuk
Merchant Perorangan)

Nama Seluruh Anggota

Direksi dan Dewan
Komisaris (untuk
Merchant PT) / Pengurus
(untuk Merchant
Yayasan/CV) (tidak
berlaku
untuk Merchant
Perorangan)
1
2
Alamat Terdaftar

Provinsi Kota

Kode Pos

No. Telp

Perusahaan Tipe
� Mikro � Kecil � Menengah � Besar
Bisnis

Penjualan < Penjualan Rp300jt Penjualan Penjualan > Rp50M/tahun

Rp300jt/tahun – 2,5M/tahun Rp2,5M –
50M/tahun

Dokumen Terlampir Perorangan Badan Hukum (Perseroan Terbatas (PT) atau CV)
� KTP/Kitas � Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau izin usaha lainnya yang
� Foto halaman pertama diterbitkan oleh instansi yang berwenang
buku tabungan � Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
� NPWP Daerah (NPWPD) � Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / Nomor Induk Usaha (NIB)
(apabila � Surat Keterangan Domisili (apabila Merchant berdomisili di luar Jakarta)
Merchant subjek Pajak PB1) � Akta Pendirian, Akta Penyesuaian terhadap Undang-Undang No.
40 Tahun 2007 dan Akta Perubahan Anggaran Dasar terakhir
(untuk PT) / Akta Pendirian CV (untuk CV)
� Akta perubahan komposisi Direksi terakhir (untuk PT) atau Pengurus
terakhir
(untuk CV) / surat kuasa yang memberikan wewenang bagi
penandatangan perjanjian dan formulir registrasi (apabila
penandatangan bukan Direksi untuk PT/Pengurus untuk CV)
� Persetujuan dan/atau Penerimaan Pemberitahuan dari Menteri Hukum
dan
HAM sehubungan dengan akta-akta di atas (untuk PT)
� Bukti pengesahan pendirian CV dari Pengadilan Negeri/Surat
Keterangan Terdaftar (SKT) CV dari Menteri Hukum dan HAM
(untuk CV)
� KTP / KITAS Direksi atau Penanggung Jawab sebagai penandatangan
perjanjian dan formulir registrasi (apabila penandatangan bukan
Direksi untuk PT/Pengurus untuk CV)
� Surat izin legal menjual minuman beralkohol (apabila relevan)
� Foto halaman pertama buku tabungan
� Surat pengukuhan pengusaha kena pajak (SPPKP)/Surat
Pernyataan NON- PKP
� NPWP Daerah (NPWPD) (apabila Merchant subjek Pajak PB1)

SETTLEMENT (diisi oleh

Merchant) Nomor Rekening 10-355-766-77

Nama
Pemegang Annisa Ramadhani Aminullah
Rekening

*Pastikan informasi tersebut sesuai dengan halaman pertama buku tabungan yang dilampirkan. Apabila
Merchant sudah merupakan ShopeePay Merchant maka rekening yang digunakan harus sama.

LAIN-LAIN

Dokumen Terlampir � Outlet and Menu Form

(sebagai satu � Syarat Layanan (Terms of Service) Merchant ShopeeFood
kesatuan dan �
bagian yang tidak
terpisahkan dan
mengikat dari
Formulir
Pendaftaran ini)

3
Biaya 20% Catata Dihitung dari total harga Produk (tidak termasuk potongan
Layanan * termasuk PPN n harga/diskon dari Merchant, Pajak Restoran (PB1)
10%
Merchant

4
 service charge, Merchant surcharge, dan/atau biaya
lainnya (apabila ada/berlaku))

Merchant bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran data dan / atau keterangan dan /
atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh MERCHANT PT SHOPEE
Merchant kepada Shopee dan Merchant INTERNATIONAL
dengan ini membebaskan Shopee dari setiap
dan segala klaim / gugatan dan tuntutan hukum
INDONESIA
dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun
termasuk dari Merchant sehubungan dengan
pengisian Formulir Pendaftaran Merchant
ShopeeFood ini.

Formulir Pendaftaran Merchant ShopeeFood ini

Nama: Annisa Ramadhani
merupakan tambahan dari Syarat Layanan Akun Nama:
Tangga Aminullah
Merchant ShopeeFood dan kebijakan-kebijakan Tangga
l: 25-02-22
Shopee l:
Jabata Pemilik
lainnya yang mana Merchant akan terikat dan Jabatan:
tunduk
n:
kepadanya ketika melakukan pendaftaran dan
menggunakan akun Merchant ShopeeFood.

For internal purposes only (vendor registration):

Requisition Update in
Oracle
Requestor TL/Manager Financ TL/Manager/Exec.
e
Sign

Date