ShopeePay Merchant Registration Form

/ Formulir Pendaftaran Merchant ShopeePay

DATA PEMILIK / DIREKTUR / PENANGGUNG JAWAB (diisi oleh Merchant)

Owner’s Data / Director / Person-in-charge (Filled by Merchant)

Nama / Name AMELIA

Tempat & Tanggal Lahir / BOGOR,07 Januari 2001

Place and Date of Birth

Alamat / Address Kp dukuh rt04\01 desa pasir mukti kec.citeureup kab.bogor

No. Telp / HP / Phone No. 083899103458

E-mail Ameliaazahra606@Gmail.com

Kewarganegaraan / Indonesia
Nationality

Jenis Identitas / Identity ☐ KTP ☐ KITAS/Paspor (untuk WNA) - Indonesia

Document Type Residence Permit / Passport (For
Foreigner)

No. Identitas / Identity

No.

Pekerjaan / Occupation pedagang

Jenis Kelamin / Gender perempuan

DATA USAHA / Business Data (diisi oleh Merchant/Filled by Merchant )

Nama Merchant / Warung santai

Merchant Name

Nama Perusahaan / Cireng isi mercon

Company Name

Bentuk Badan Usaha / PT ☐ Perusahaan/Usaha Dagang

Entity Type ☐ Yayasan ☐ Firma
☐ Koperasi ☐ Persekutuan Komanditer / CV
 Perorangan ☐ Lainnya

Nomor Izin Usaha / 950527655436000

Business License ID

Tempat & Kp dukuh rt 04/01 desa pasir mukti kec.citeureup kab,bogor

Tanggal Pendirian / Place
& Date of Establishment

Jenis / Bidang Usaha pedagangType equation here .

Business Category

1
Nama Para Pemegang
Saham (tidak berlaku
untuk Merchant
Perorangan) /
List of Shareholder name /
Stock owner name (does
not apply to individual
business type)

Nama Seluruh Anggota

Direksi dan Dewan
Komisaris (untuk
Merchant PT) / Pengurus
(untuk Merchant
Yayasan/CV) (tidak
berlaku untuk Merchant
Perorangan) /
List of Board of
Commissioner Name for
PT / Management and
Administrator Name for
CV

Alamat Terdaftar /
Corporate Address
Kota / City
Provinsi / Province

Kode Pos / Postal Code

No. Telp Perusahaan /

Corporate Phone Number
☐ Mikro ☐ Kecil / ☐ Menengah /
/ Micro Small Medium ☐ Besar / Large
Tipe Bisnis / Business
Penjualan (Sales) < Penjualan (Sales) Penjualan (Sales) Penjualan (Sales) >
Type
Rp300jt/tahun Rp300jt –2,5M/tahun Rp2,5M –50M/tahun Rp50M/tahun

ampirkan daftar gerai merchant yang akan berpartisipasi beserta alamat, nomor telepon / HP,
amat email, dan nama penanggung jawab operasional)
Gerai Merchant / (L tach the list of participating merchant outlets along with their address, telephone/mobile number,
Merchant’s Outlet almail address, and the name of the person in charge of operations)
(at
e
rorangan Badan Hukum (Perseroan Terbatas (PT) atau CV)
Dokumen Terlampir / Pe
Attached Document KTP/Kitas ☐ Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau izin usaha
Foto halaman pertama lainnya yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang
☐
☐ uku tabungan [Business license / Operational License]
b hoto of the first page of Bank ☐ Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
[Pook] [Tax ID / Registration Document]
B ☐ Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / Nomor Induk Usaha (NIB)
[Company Registration Certificate or Business
Identification Number]
☐ Surat Keterangan Domisili (apabila Merchant berdomisili
di luar Jakarta)

2
 [Company Domicile Certificate (SKDP) – If merchant
domicile outside Jakarta]
☐ Akta Pendirian, Akta Penyesuaian terhadap Undang-
Undang No. 40 Tahun 2007 dan Akta Perubahan Anggaran
Dasar terakhir (hanya berlaku untuk PT) / Akta Pendirian
CV (hanya berlaku untuk CV)
[Deed of Establishment, Deed of Adjustment of Articles of
Association in accordance with Law No. 40 of 2007
concerning Limited Liability Companies (PT) / Deed of
Incorporation (CV)]
☐ Akta perubahan komposisi Direksi terakhir (untuk PT) atau
Pengurus terakhir (untuk CV) / surat kuasa yang
memberikan wewenang bagi penandatangan perjanjian dan
formulir registrasi (apabila penandatangan bukan Direksi
untuk PT/Pengurus untuk CV)
[Deed of Latest Composition of BOD for PT / Register of
Shareholders for CV/ Power of attorney that authorizes the
signing of the agreement and registration form (if the signer
is not a member of the Board of Directors for PT /
Management for CV]
☐ Persetujuan dan/atau Penerimaan Pemberitahuan dari
Menteri Hukum dan HAM sehubungan dengan akta-akta
di atas (hanya berlaku untuk PT)
[Approval from the Ministry of Law and Human Rights of
Latest Composition Deed / Register of Shareholders]
☐ Bukti pengesahan pendirian CV dari Pengadilan
Negeri/Surat Keterangan Terdaftar (SKT) CV dari Menteri
Hukum dan HAM (hanya berlaku untuk CV)
[Evidence of Ratification of Establishment of a CV /
Registered Certificate of CV]
☐ KTP / KITAS Direksi atau Penanggung Jawab sebagai
penandatangan perjanjian dan formulir registrasi (apabila
penandatangan bukan Direksi untuk PT/Pengurus untuk
CV)
[Director or Person-in-charge Identity card (KTP/KITAS) as
signatory of the agreement and registration form (if the
signer is not the Board of Directors for PT / Management
for CV]
☐ Surat izin legal menjual minuman beralkohol
(apabila relevan)
Legal License to Sell Alcoholic Beverages, (as relevant)
☐ Foto halaman pertama buku tabungan untuk Rekening
Merchant
[First Page of Bank Book Photo]
☐ Surat pengukuhan pengusaha kena pajak (SPPKP)/ Surat
Pernyataan NON-PKP
[Inauguration Letter of Taxable Entrepreneur (SPPKP) /
Statement of Non PKP]

Merchant / Filled by Merchant )

SETTLEMENT (diisi oleh

Nomor Rekening / 1671579173

Bank Account Number

3
Nama Pemegang Amelia
Rekening / Bank bca
Account Holder Name

*Pastikan informasi tersebut sesuai dengan halaman pertama buku tabungan yang di lampirkan / Bank
Account holder Name should be the same to the name in the attached bank book photo

LAIN-LAIN / Others

Jangka Waktu / 1 tahun sejak surat Perjanjian / Syarat dan Ketentuan umum ditandatangani
Duration 1 year since the Agreement / General Terms and Conditions was Signed

Tanggal Perkiraan
Aktivasi Merchant
ShopeePay /
ShopeePay Merchant
Estimated Activation
Date

Dokumen Terlampir ☐ Daftar Gerai Merchant yang akan berpartisipasi beserta alamat, nomor telepon / HP, akun
(sebagai satu kesatuan bank,

dan bagian yang tidak nama pemilik rekening, e-mail dan nama penanggung jawab operasional
[attach the list of participating merchant outlets along with their address, telephone/mobile
terpisahkan dan number, bank information, bank holder name, email address, and the name of the person in
mengikat dari Formulir charge of operations]
Pendaftaran ini) / ☐ PKS (1 halaman) - khusus Merchant SMB
Attached Document [ShopeePay Service Agreement (One-Page Version) – for SMB merchant ONLY]
(as an integral and ☐ Syarat dan Ketentuan Merchant ShopeePay
inseparable part and [ShopeePay Merchant Terms of Service]
binding of this ☐ EDC Policy - khusus Merchant yang menggunakan mesin EDC
registration form) [EDC Policy – Only for merchant who will use EDC machine]

Biaya Layanan / MDR* 0.7% Catatan No Free MDR.

Service Fee /Notes
*MDR: Merchant Discount
Rate (termasuk PPN /
Including VAT 10%)

Merchant bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran data dan / atau keterangan dan / atau
dokumen lainnya yang diserahkan oleh Merchant
kepada AirPay dan Merchant dengan ini
membebaskan AirPay dari setiap dan segala klaim MERCHANT PT AIRPAY INTERNATIONAL
/ gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk INDONESIA
apapun dan dari pihak manapun termasuk dari
Merchant sehubungan dengan pengisian
Formulir Pendaftaran Merchant ShopeePay ini.
[Merchant shall be fully responsible for the
accuracy of the data and/or the information
and/or the document that was provided by
Merchant to AirPay and the Merchant hereby
releases AirPay from any claims/demands and Nama: Nama:
lawsuits in any form and from any party including
Tanggal: Tanggal:
the Merchant in connection with filling out this Jabatan:
ShopeePay Merchant Registration Form]
Jabatan:

Formulir Pendaftaran Merchant ShopeePay ini

merupakan tambahan dari Syarat Layanan Akun

4
Merchant ShopeePay dan kebijakan-kebijakan AirPay lainnya yang mana Merchant akan terikat dan tunduk kepadanya ketika melakukan pendaftar
[This ShopeePay Merchant Registration Form is an addition to the ShopeePay Merchant Terms of Service and other AirPay policies to which the Me

For internal purposes only (vendor registration):

Requisition Update in Oracle

Requestor TL/Manager Finance TL/Manager/Exec.
Sign
Date