KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH LAUT

MADRASAH ALIYAH NEGERI INSAN CENDEKIA TANAH LAUT
Jl. A. Yani Km. 7 Ambungan Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
website : ictala.sch.id

Nomor : 365/Ma.17.11-2/PP.00.6/07/2021 05 Juli 2021

Sifat : Penting
Lampiran : Satu Lembar
Hal : Surat Pernyataan

Yth.
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Siswa-siswi
Kelas X, XI dan XII Tahun Pelajaran 2021/2022
Di – Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan mengharapkan rahmat dan ridho Allah SWT, semoga Bapak/Ibu Orang
Tua/Wali Siswa/Siswi MAN Insan Cendekia Tanah Laut senantiasa dalam lindungan Allah
SWT dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Aamiin yra.

Berdasarkan Surat Keputusan Bersama Empat Menteri Nomor 04/KB/2020,

737/2020, HK.0108/Menkes/7093/2020 dan 420-3987/2020 tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka pada Tahun Ajaran 2020/2021 di masa
Pandemi Corona Virus Disearse 2019 (Covid-19), maka dengan ini kami memohon
Pernyataan (bersedia/tidak bersedia) masuk asrama dan KBM Tatap Muka dari
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Siswa/Siswi MAN Insan Cendekia Tanah Laut. (Format Surat
Pernyataan Terlampir)
Surat Pernyataan dalam bentuk pdf tersebut dikirimkan melalui email :
manictala.kalsel@gmail.com paling lambat hari Rabu, 7 Juli 2021.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimakasih

Kepala Madrasah,

Hilal Najmi, S. Ag., M. Pd. I

NIP. 197011081998031002

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Selatan Up. Kepala Bidang
Pendidikan Madrasah;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tanah Laut;
3. Komite Madrasah MAN Insan Cendekia Tanah Laut.
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

Sebagai orang tua/wali dari :

Nama : …………………………………………………...
Kelas/Peminatan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia* menyerahkan anak saya tersebut untuk
masuk asrama dan mengikuti kegiatan belajar mengajar (KBM) tatap muka sesuai
ketentuan yang berlaku dengan alasan
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

…………………………………………..2021
Orang Tua/Wali
Materai
Rp.10.000,-

(Nama lengkap)
*Coret yang tidak perlu

Catatan :
1. Setelah diisi dan ditandatangani, mohon lembar pernyataan ini di Pdf-kan dan dikirim ke email:
manictala.kalsel@gmail.com paling lambat hari Rabu, 7 Juli 2021;
2. Asli surat pernyataan ini diserahkan ke bagian Tata Usaha ketika siswa-siswi masuk asrama
nanti.