Formulir Beasiswa Indosat Peduli

Untuk Mustahik Zakat

No. /ZIS/01/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Data Siswa
Nama : …………………………………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………,……………………………….. Jenis Kelamin : Laki/Perempuan
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………… Kode

Pos………………………
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMU/SMK Jurusan : ……………………….
Kelas : 1 2 3 4 5 6
Nama sekolah : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat sekolah : …………………………………………………………………………………………………………….
Telepon Sekolah : …………………….. SPP : …………………...../ Bulan
Organisasi yg diikuti : …………………………………………………………………………………………………………….
Data Orang Tua
Nama Bapak : …………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………Penghasilan/bulan : Rp………..…………………….
Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………Penghasilan/bulan : Rp………………………………
Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………………………………………………….
Status Rumah : Milik sendiri/ Numpang/ Sewa Jumlah Saudara/i : ....... orang
Pemberi Rekomendasi
Nama : Devi Zelius ……………………………………………………………………………………….
Alamat : Divisi Jabotabek Operations, Kppti lt 4 PB Telp/Hp : 0816

801723
Data di atas benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Jakarta, ............................. 2017

3x4 Diajukan oleh,

Devi Zelius

1. Orang tua pemohon bantuan diharuskan bukan Perokok, karena bertentangan dgn tujuan Zakat
2. Siswa/i pemohon dianjurkan mengikuti kegiatan rohani Islam disekolahnya
3. Pemohon bantuan beasiswa khusus putri/ muslimah dianjurkan untuk mengenakan Jilbab/ Hijab
4. Pemohon wajib menggunakan no telepon INDOSAT, karena dana bantuan ini merupakan Zakat Profesi karyawan INDOSAT
 Formulir Beasiswa Indosat Peduli
Untuk Mustahik Zakat
No. /ZIS/01/2017

Lampiran : - FC Raport Terakhir - FC SPP

- FC Kartu Keluarga - Surat Keterangan tdk mampu RT/RW

1. Orang tua pemohon bantuan diharuskan bukan Perokok, karena bertentangan dgn tujuan Zakat
2. Siswa/i pemohon dianjurkan mengikuti kegiatan rohani Islam disekolahnya
3. Pemohon bantuan beasiswa khusus putri/ muslimah dianjurkan untuk mengenakan Jilbab/ Hijab
4. Pemohon wajib menggunakan no telepon INDOSAT, karena dana bantuan ini merupakan Zakat Profesi karyawan INDOSAT