KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANJARMASIN

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA BANJARMASIN
Jalan Pramuka No.28 RT.20 Banjarmasin 70238
Telp. (0511) 3258164 – 3270855 Fax : 3258164
e-mail : man2modelbjm419122@gmail.com

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Nomor Pendaftaran :
3. NISN :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama : Islam
7. Asal Sekolah SMP/MTs :
8. Nama Orang tua :
9. Pekerjaan Orang tua :
10. Nama Wali : ........................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ........................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan wali : ........................................................................................
13. Alamat orang tua :
14. No.Telp/HP/WhatsApp :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini :
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan wiyata
mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIM dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi jika melanggar tata tertib dan ketentuan yang berlaku di MAN 2 Kota
Banjarmasin.
5. Apabila tidak mengikuti MATSAMA (jadwal matsama ditentukan kemudian) tahun pelajaran 2021-
2022 dianggap mengundurkan diri.
6. Semua data peserta didik yang dicantumkan dan diserahkan saat daftar ulang adalah data yang
benar (bukan manipulasi), apabila dikemudian hari ditemukan pemalsuan maka bersedia di
keluarkan dari MAN 2 Kota Banjarmasin
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Banjarmasin, …………………….........
Mengetahui :
Orang tua/wali
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-
 _________________ _____________________

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANJARMASIN
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA BANJARMASIN
Jalan Pramuka No.28 RT.20 Banjarmasin 70238
Telp. (0511) 3258164 – 3270855 Fax : 3258164
e-mail : man2modelbjm419122@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/wali :
2. Pekerjaan orang tua/wali :
3. Jumlah Penghasilan per bulan :
4. Telepon/HP orang tua/wali/WhatsApp :
5. Agama : Islam

6. Nama Peserta Didik :

7. Jenis Kelamin Peserta Didik :
8. Nomor Pendaftaran :
9. Hubungan keluarga dgn calon peserta didik : Anak Kandung / ........................................
MENYATAKAN
Bahwa saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama ..................................... Kelas
.................... MAN 2 Kota Banjarmasin.
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk menaati tata tertib
madrasah selama menjadi peserta didik di MAN 2 Kota Banjarmasin.
2. Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi jika melanggar tata tertib dan ketentuan di
MAN 2 Kota Banjarmasin.
3. Bersedia bekerjasama dengan komite madrasah dan siap berpartisipasi baik moril dan materil dalam
setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh madrasah.
4. Apabila peserta didik tidak mengikuti MATSAMA (jadwal matsama ditentukan kemudian) tahun
pelajaran 2021-2022 dianggap mengundurkan diri.
5. Semua data peserta didik yang dicantumkan dan diserahkan saat daftar ulang adalah data yang
benar (bukan manipulasi), apabila dikemudian hari ditemukan pemalsuan maka bersedia di
keluarkan dari MAN 2 Kota Banjarmasin
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.
Banjarmasin, ……………………..........
Mengetahui :
Kepala Madrasah
Yang membuat pernyataan,
Orang tua /Wali
 Materai Rp.10.000,-
Abdul Hadi _____________________