[ADE SAPUTRA]

[181221031 – TEKNIK MESIN/D3 TEKNIK

AERONAUTIKA/2018/2]
 Setiap penghuni Asrama Masjid Luqmanul Hakim memenuhi syarat:

1. Berjenis kelamin laki-laki;

2. Tidak mempunyai masalah akademis;
3. Minimal berada pada semester II, dengan nilai IPK minimal >=2,85;
4. Waktu menghuni asrama 2 (dua) semester, dapat mengajukan perpanjangan menghuni
pada tahun berikutnya;
5. Bersedia untuk tidak membawa aliran tertentu kecuali Islam yang secara umum telah
diterima oleh masyarakat;
6. Bersedia menjadi Pengurus Harian Dewan Kemakmuran Masjid (PHM DKM)
Luqmanul Hakim;
7. Mempunyai kemauan belajar dan mengikuti program masjid untuk pemakmuran
masjid;
8. Melakukan sholat fardhu berjamaah di masjid;
9. Menjaga etika Islam selama tinggal di asrama atau berada dalam masjid;
10. Taat terhadap semua pengurus dalam struktur organisasi Yayasan Luqmanul Hakim
dan bukan lebih taat kepada orang luar;
11. Melaksanakan semua program kegiatan di dalam masjid, tidak di dalam asrama;
12. Penggunaan listrik sesuai ketentuan;
13. Dapat bekerja sama dengan pihak lain;
14. Selalu mengajukan perizinan setiap melakukan program kegiatan;
15. Organisasi pengurusan asrama ditentukan bersama antara pengelola Yayasan Masjid
Luqmanul Hakim dengan mahasiswa penghuni asrama;
16. Tidak menikah atau belum berkeluarga selama menjadi penghuni asrama Masjid
Luqmanul Hakim Polban.
17. Berkomitmen menjadi penghuni asrama dan mematuhi segala peraturan di dalam
asrama Masjid Luqmanul Hakim Polban.
 FORMULIR PEMOHONAN PENGHUNI
ASRAMA MASJID LUQMANUL HAKIM POLBAN

Form Asrama: 01

Kepada Yth. Pengurus

Yayasan Masjid Luqmanul Hakim
Politeknik Negeri Bandung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADE SAPUTRA
NIM : 181221031
Program Studi : D3 TEKNIK AERONAUTIKA
Jurusan : TEKNIK MESIN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Semester :2
No telp / Hp : 085320315185
Email : ADSAPUT15@GMAIL.COM
Dengan ini mengajukan permohonan untuk tinggal di Asrama Masjid Luqmanul Hakim
Politeknik Negeri Bandung. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

a. Surat Pernyataan/Persetujuan Orang tua Mahasiswa

b. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
c. Pasfoto ukuran 4 x 6 (2 lembar), 2 x 3 (2 lembar)
d. Biodata Penghuni Asrama
e. Pernyataan Perjanjian Penghuni Asrama
f. Transkrip IPK terakhir
g. Essay

Demikianlah, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung,30 Juni 2019

Mengetahui: Mahasiswa Ybs,
Pengurus Yayasan Masjid Luqmanul Hakim

Ade Saputra
-------------------------------- ---------------------------------------
NIP. NIM.181221031
 PERNYATAAN PERJANJIAN PENGHUNI
ASRAMA MASJID LUQMANUL HAKIM POLBAN

Form Asrama: 02

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ADE SAPUTRRA………………………………………………….

NIM : 181221031………………………………………………………….
Jurusan/Program Studi : D3 TEKNIK AERONAUTIKA…………………………………….
Semester : 2……………………………………………………………….
No telp / HP : 085320315185……………………………………………….
Adalah mahasiswa Politeknik Negeri Bandung yang bermaksud mengajukan permohonan untuk
dapat menghuni Asrama Masjid Luqmanul Hakim.

Apabila permohonan saya diterima, saya berjanji untuk mematuhi ketentuan yang ditetapkan sebagai
berikut:

1. Tidak menyalahgunakan identitas dan atribut Masjid Luqmanul Hakim;

2. Tidak menggunakan fasilitas Masjid Luqmanul Hakim tanpa izin;
3. Tidak memiliki, menjual, membeli, menggadaikan, menyewakan, atau meminjamkan barang-
barang baik bergerak atau tidak bergerak, dokumen atau surat berharga milik Yayasan Masjid
Luqmanul Hakim secara tidak sah;
4. Tidak melakukan kegiatan bersama dengan penghuni lain, teman atau orang lain di dalam
maupun di luar lingkungan Polban dengan tujuan untuk keuntungan pribadi, golongan, atau
pihak lain, yang secara langsung maupun tidak langsung merugikan Masjid Luqmanul Hakim;
5. Tidak bertindak sewenang-wenang terhadap orang lain yang mengakibatkan kerugian materiil
atau non materiil;
6. Tidak melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan suatu tindakan yang dapat menghalangi
atau mempersulit salah satu pihak yang dilayani sehingga mengakibatkan kerugian bagi yang
dilayani;
7. Tidak melakukan kegiatan politik praktis di lingkungan Masjid Luqmanul Hakim;
8. Tidak membawa dan menggunakan senjata tajam yang membahayakan, senjata api atau
Narkoba;
9. Tidak membawa dan menggunakan barang yang mengandung unsur pornografi yang tidak
terkait dengan kegiatan akademik;
10. Tidak membawa tamu atau keluarga ke dalam asrama Masjid Luqmanul Hakim;
11. Tidak menempelkan berbagai jenis pengumuman didinding bangunan/ kaca Asrama/ Masjid
Luqmanul Hakim kecuali hanya pada papan pengumuman yang telah disediakan;
12. Tidak melakukan perubahan terhadap bentuk fisik bangunan Asrama/ Masjid Luqmanul
Hakim termasuk fasilitas yang ada didalamnya;
13. Tidak menggunakan asrama sebagai tempat usaha/ bisnis;
14. Tidak merokok didalam Asrama dan di lingkungan Masjid Luqmanul Hakim;

Demikianlah, pernyataan perjanjian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bandung, 30 Juni 2019

Mengetahui: Mahasiswa Ybs,
Pengurus Yayasan Masjid Luqmanul Hakim

Ade Saputra
-------------------------------- ----------------------------------------------
NIP. NIM. 181221031
 FORMULIR PERNYATAAN/PERSETUJUAN
ORANG TUA MAHASISWA

Form Asrama: 03

Saya yang bertanda tangani di bawah ini:

1. Nama : SAMIASIH……………………………………………….
Alamat tinggal :Desa Sayana RT/RW 02/01 no.32 kec. Jalaksana
kab.kuningan ……………….…………………………….
……………………………………………………….........
No. Tlp/HP :082120658994 ………………………………………….
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga……………………………..........
Penghasilan (Bulan) : Rp.0……………………………………………………...
Jumlah Tanggungan : 3…………………………………………………………
2 . Adalah Orang Tua/Wali dari :

Nama : ………………………………………………………........
NIM : …………………………………………………………….

Program. Studi : ………………………………………………………........

Semester : ………………………………………………………........
Jenis Kelamin : ………………………………………………………........

Dengan ini menyatakan/menyetujui anak saya di atas untuk tinggal di Asrama Masjid Luqmanul
Hakim Politeknik Negeri Bandung, dengan mengikuti/mematuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan
pihak Asrama Masjid Luqmanul Hakim.

Bandung, 30 Juni 2019

Orang Tua/Wali

Samiasih
-----------------------------------------------------
 BIODATA PENGHUNI
ASRAMA MASJID LUQMANUL HAKIM POLBAN

Form Asrama: 04

DATA PRIBADI

Nama Lengkap : ADE SAPUTRA

Nama Panggilan : ADE
NIM : 181221031
Jurusan/Fakultas/Angkatan : TEKNIK MESIN/2018
Tempat & Tanggal Lahir : KUNINGAN, 15 JANUARI 2000
Tinggi Badan & Berat Badan : 164 - 45
Golongan Darah :O
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Suku : SUNDA
Nama Ayah : ADUN
Nama Ibu : SAMIASIH
Alamat Sekarang : ASRAMA POLBAN Gd.B
Alamat Asal : Desa.sayana rt/rw 02/01 kec,Jalaksana kab.kuningan
Nomer Handphone : 085320315185
Nomer Whatsapp : 085320315185
Alamat Email : adsaput15@gmail.com
Account/Alamat Facebook :-
Website/Blog Pribadi :-
Id Line : adsaput

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Sekolah Tahun
SDN 1 SAYANA 2006-2012

SMPN 1 JALAKSANA 20012-2015

SMAN 1 JALAKSANA 2015-2018

Politeknik Negeri Bandung 2018-Sekarang

 CATATAN PRESTASI (5 tahun terakhir)

Keterangan
(Tingakat
Nama Acara Penyelenggara Tahun
Internasional/Nasional/Pr
ovinsi/Kabupaten)
Pemerintah Juara 1 seni kaligrafi tingkat
Porseni 2015
kuningan kabupaten
Bmsc (black mount scout Juara 2 madya putra tingkat
Smkn 3 kuningan 2016
competision) 3 wil.prahiyangan

(5 tahun terakhir)
PENGALAMAN KEPANITIAAN
Nama Acara Penyelenggara Jabatan/Posisi Tahun
Perkajusa sekolah Ketua acara 2013
perjusami sekolah Ketua pelaksana 2016
Polban cup Bem polban humas 2018

(5 tahun terakhir)
PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Jabatan/Posisi Masa Keanggotaan
Pramuka Wakil ketua 2013-2014
Pramuka Ketua 2016-2017
Eskul kimia Wakil ketua 2017-2018
Majelis permusyawaran kelas anggota 2016-2017

(5 tahun terakhir)
PENGALAMAN KERJA

Nama Perusahaan/Instansi Jabatan/Posisi Masa Kerja

- - -
- - -

(Misal : Kemampuan menggunakan Ms. Office,

KEAHLIAN KHUSUS
mengelola web, kemampuan bahasa, dll)

Keahlian
Dapat menggunakan ms. Office, bermain badminton, melukis, bernyanyi
 PROFIL DIRI
Motto hidup Jadilah diri sendiri

Hobi Badminton, nonton film

Makanan & minuman favorit Masakan ibu

Buku bacaan favorit -

Tayangan televisi favorit -

Tokoh panutan (dalam/luar

Habibie, nabi muhamad SAW
negeri)

Hal-hal yang disukai -

Hal-hal yang dibenci Asap rokok

Karakter Positif Tidak suka menunda-nunda

Karakter Negatif Keras kepala

Riwayat penyakit & cacat fisik -

PROFIL KELUARGA (Cantumkan hal yang penting untuk diketahui)

Ayah ADUN

Ibu SAMIASIH

Adik dan/atau Kakak THREE ADMA JAYA / MUHAMAD SANTOSA

AKTIVITAS DAN KEBIASAAN SEHARI-HARI (Cantumkan secara rinci)

Makan & minum Apa adanya sesuai kebutuhan dan buget

Tidur & istirahat Menyesuaikan dengan aktifitas tidak ada patokan khusus

Insyallah terlaksana dengan dengan lancer diusakan

Ibadah wajib harian
berjamaah tiap waktu

Ibadah sunah harian Tidak sering atau terkadang

Membaca alkurhan harus minimal 1 halaman per hari untuk

Membaca Al Quran & hafalan
menambah hafalan jarang
Pengajian rutin yang diikuti Jarang

Pemanfaatan waktu luang Menyesuaikan dengan mood

Sosialisasi dengan tetangga Cukup baik

VISI DAN MISI HIDUP

Visi Hidup Jangan menyusahkan oranglain dan bermanfaat bagi sesama

Misi Hidup Terus belajar, jangan bergantung pada oranglain

RENCANA KEHIDUPAN
Target jangka pendek Menguasai bahasa jerman, wisuda dengan tepat waktu,
(5 tahun) lanjut kuliah

Target jangka panjang

(>5 tahun) Punya usaha sendiri, jadi konten creator

INFORMASI TAMBAHAN

Demikianlah, biodata ini ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 201

Mengetetahui Mahasiswa Ybs,
Orang Tua/Wali,

Samiasih Ade Saputra

------------------------------ ------------------------------------------
NIM 181221031

Mengetahui,
Pengurus Yayasan Masjid Luqmanul Hakim

……………………………….
NIP.
 DESKRIPSI DIRI DAN KOMITMEN PENGHUNI
ASRAMA MASJID LUQMANUL HAKIM POLBAN

Form Asrama 05
Nama saya Ade Saputra. Sebuah nama sederhana yang memiliki arti “cahaya perjuangan”. Teman-
teman biasa memanggil saya de atau ade. Saya lahir di Kuningan, pada tanggal 15 januari 2000. Saya
anak kedua dari tiga bersaudara.
Ayah saya bernama Adun, Beliau adalah seorang buruh dan ibu saya bernama Samiasih dan beliau
adalah seorang ibu rumah tangga, kakak saya Muhamad Santosa dan adik saya Theree Adma Jaya.
Saya dan kakak saya hanya berselisih tujuh tahun bsaya dengan adik saya berbeda 9 tahun.
Meskipun umur kami satu sama lain memiliki selisih umur yang cukup jauh , namun kami tetap rukun
walaupun terkadang saya dan kaka saya sering iseng terhadap adik terkecil.

Agama saya adalah Islam begitu juga dengan orang tua dan saudari saya. memiliki golongan darah O.
Tinggi badan sekitar 164 cm dan berat badan 46kg. Saya memiliki rambut hitam yang bergelombang.
Warna biru muda adalah warna kesukaan saya. Salah satu tempat kesukaan saya adalah pantai dan
gunung.

Mengenai kepribadian, saya memiliki sifat yang periang, ramah, dan baik hati karena saya senang
membantu dan sedikit susah bergaul mungkin ini semua karena saya terlalu pilih pilih teman yang
mana bias saya aja komunikasi yang baik dan memiliki kepribadian yang hamper sama namun
terkadang saya suka waktu menyendiri. Saya juga tipe orang yang mau bekerja keras dalam setiap
pekerjaan yang sedang saya jalani agar pekerjaan tersebut bisa menghasilkan sesuatu yang
maksimal. Namun, saya juga memiliki beberapa sifat yang buruk. Saya keras kepala dan masih sering
egois. Sampai sekarang, saya berusaha mengurangi sifat-sifat buruk itu dengan berusaha belajar
mandiri.

Saya memiliki mencorat-coret dikertas kosong. Dan saya cukup tertarik pada dunia seni. Dan waktu
luang saya gunakan untuk membaca mencorat-coret, membaca, browsing, dan kadang belajar
bahasa baru. Mungkin untuk deskripsi diri cukup sampai disini

Tujuan saya mendaftar karena tempatnya yang masih dalam kawasan kampus atau dekat dengan
kampus sehingga mempermudah saya untuk mengikuti perkuliahan selain itu di asrama mahad ini
juga kita akan diajarkan mengenai agama senggi dapat menambah ilmu saya dan memperbaiki ilmu
agama yang selama ini mungkin salah saya tafsirkan .tujuan lain saya daftar asrama mahad saya juga
takut terpengaruhi pergaulan yang tidak baik diluar sehingga saya memilih asrama mahad dimana
asrama nya berdekatan dengan masjid dan insyaallah penghuninya juga beraklak baik sehingga saya
juga dapat terbawa. Adapun hal lain yang membuat saya daftar asrama mahad adalah karena biaya
kos yang cukup mahal dan walaupun saya berada dikeluarga yang berkecupuan saya tidak ingin
membebani lagi terlalu beratat terhadap orang tua saya. Dan untuk komitmen saya menjadi
penghuni asrama mahad saya akan berusa semaksimal mungkin menjadi penghuni asrama yang baik
dan menjaga dan menjalankan segala aturan yang telah ditetapkan oleh asrama.

 Minimal 250 Kata deskripsi diri dan komitmen menjadi penghuni asrama

LAMPIRAN SEPERTI SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA, KTM, PAS FOTO DAPAT DI SCAN

SETELAH SEMUA FORMULIR DIISI SESUAI DENGAN KETENTUAN,

KIRIM KE EMAIL:
mahadluqmanulhakimpolban@gmail.com