Surat Pernyataan Mahasiswa

Universitas Muhammadiyah Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : Rifky Adrian
NIM : 202210130311084
Tempat, Tanggal Lahir : Waimital, 5 SEPTEMBER 2002
Alamat Asal : Lintas seram Rt.2 Rw.1 Dsn. Srimulyo Ds. Waimital Kec. Kairatu
Alamat di Malang :
Fakultas/Program Studi : Fakultas Teknik / Teknik Elektro
Pekerjaan (Jika ada) :
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Ayah : Nasruddin / 8106010305740002
Nama Ibu : Siti Nurhidayah / 8106015204740004
Nama Wali : Siti Nurhidayah / 8106015204740004
Alamat Wali : Waimital
Pekerjaan Wali : Wiraswasta
Telp./No. Hp Wali : 081364959532

Dengan ini saya menyatakan:

1. Bersedia mematuhi semua ketentuan administrasi akademik dan administrasi keuangan sebagaimana yang
ditentukan oleh Universitas Muhammadiyah Malang.
2. Bersedia mematuhi semua peraturan disiplin mahasiswa dan peraturan pembinaan kemahasiswaan di lingkungan
Universitas Muhammadiyah Malang.
3. Bersedia mematuhi tata tertib etika berbusana / berpenampilan, etika penggunaan media sosial dan tidak berambut
gondrong.
4. Bersedia mematuhi segala ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan hak dan kewajiban sebagai mahasiswa
Universitas Muhammadiyah Malang.
5. Bersedia menjaga kewibawaan dan nama baik almamater Universitas Muhammadiyah Malang.
6. Bersedia diberikan sanksi teguran, skorsing dan pemberhentian dengan tidak hormat sesuai peraturan yang berlaku
di Universitas Muhammadiyah Malang apabila dikemudian hari melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Malang, 20-08-2022

Orang Tua/Wali, yang Menyatakan

materai
Rp.10000

....................... .......................

Keterangan :