SURAT PERNYATAAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tiara Sandi
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat, tanggal lahir : Sinjai, 08 Februari 2001
Alamat : Jl.Kalampeto Kelurahan Lappa Kecamatan Sinjai Utara Kabupaten
Sinjai Prov. Sulawesi Selatan
Nomor Telp. : 08992735594

Dengan ini menyatakan TETAP MELANJUTKAN pendidikan Politeknik KP BONE dan

bersedia:
1. Memenuhi segala peraturan yang berlaku di STP Jakarta/Politeknik KP/AK-
KP.........................,,,,. **)
2. Tinggal di asrama selama masa pendidikan.
3. Tidak menuntut pengembalian segala macam biaya yang telah dibayarkan.
4. Tidak menikah (calon dari Non-PNS) dan tidak hamil selama mengikuti
pendidikan.
5. Mengganti biaya pendidikan apabila mengundurkan diri selama menempuh
pendidikan.
6. Dibatalkan mengikuti pendidikan Politeknik KP Bone
apabila terbukti tidak bebas narkoba.
7. Bekerja dan mengembangkan sektor Kelautan dan Perikanan minimal 2 tahun
setelah lulus pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

....................,..................2019
Mengetahui/menyetujui Calon Taruna
Orang Tua/Wali Materai
Rp 6000

............................................. ..............................................
Zainuddin.M Tiara Sandi

*) coret yang tidak perlu

**) Diisi sesuai dengan nama satuan pendidikan masing-masing
 PAKTA INTEGRITAS ANTI KEKERASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tiara Sandi
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Tempat, tanggal lahir : Sinjai, 08 Februari 2001

Nomor KTP/NIK : 7307054802010003
Alamat : Jl.Kalampeto Kelurahan Lappa Kecamatan Sinjai Utara
Kabupaten Sinjai Prov. Sulawesi Selatan

Dalam rangka menegakkan ketertiban kehidupan di dalam kampus Politeknik KP

Bone, dengan ini menyatakan bahwa saya TIDAK AKAN MELAKUKAN TINDAKAN
KEKERASAN selama mengikuti pendidikan. Apabila melanggar hal tersebut, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak akan
Politeknik KP Bone sebagai akibat perbuatan yang dilakukan.
Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

....................,..................2019
Mengetahui/menyetujui Calon
Taruna Orang Tua/Wali Materai
Rp 6000

............................................. .............................................
Zainuddin.M Tiara Sandi

*) coret yang tidak perlu

**) Diisi sesuai dengan nama satuan pendidikan masing-masing