Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Fita Prayuwinoto.............................................................
Alamat : Desa Japanan RT. 02 RW.02 Kecamatan Gudo, Kabupaten Jombang
....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 6 Oktober 1988
NIK :

Dengan ini menyatakan :


1. Akan mematuhi dan melaksanakan aturan yang telah ditetapkan oleh sekolah dan yayasan ;
2. Bersedia tidak akan resign/mengundurkan diri dari Lembaga/yayasan dalam kurun waktu 2
(dua) tahun kedepan sejak surat pernyataan ini saya buat;
3. Tidak terdaftar Aktif di Satuan Pendidikan Lain atau Yayasan Lain. Apabila masih terdaftar
Aktif di Dapodik sekolah lain maka harus ada Surat Keterangan Tidak Aktif atau Tambah Jam
dari Satuan Pendidikan awal atau Yayasan awal.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

............., ......................... 2019


Mengetahui,
Kepala SMA/SMK/PK-PLK ................... Yang Membuat Pernyataan

Materai 6.000

.................................................... .................................................

Menyetujui,
Ketua Yayasan .................................

.......................................................

Anda mungkin juga menyukai