FORMULIR DATA CALON KARYAWAN

Jabatan yang dilamar : Staff CSSD

DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : Valentina Margini

2. Tempat / Tgl Lahir : Gunung Kidul, 1 Agustus 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Status Perkawinan : Cerai mati
6. Agama / Kepercayaan : Katolik
7. Tinggi / Berat badan : 158 / 68
8. Golongan Darah :B
9. Alamat Email : valenmargini@gmail.com
10. Nama Akun Facebook : Valentina Margini
11. Nama Akun Twitter :-
12. Nama Akun Instagram : @marginivalentina
13. Nama Akun Linked In :-
14. Alamat KTP : villa regency Tangerang 2 blok fc 9 no 23, Rt 002/009
Kel/desa : gelam jaya, kecamatan : pasar kemis

Telepon :-
Handphone : 087771985381
Status tempat tinggal : Pribadi/Keluarga/Kontrak/Kost

15. Alamat Sekarang : villa regency Tangerang 2 blok fc 9 no 23, Rt 002/009

Kel/desa : Gelam jaya, kecamatan : Pasar kemis

Telepon
Handphone : 0877 7198 5381
Status tempat tinggal : Pribadi/Keluarga/Kontrak/Kost

16. Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :

Nama : sesilia Yovani Kurnia putri saragih
________________________________________________
Hubungan : Anak
Alamat : Villa regency Tangerang 2 blok fc 9 no 23 Rt 002/009 kel/desa : Gelam jaya
kecamatan : Pasar kemis
No. Telephone : 0896 8800 1344
17. Kartu Identitas
Jenis Kartu Identitas Nomor Kota Dikeluarkan Berlaku Hingga
KTP 3603124210990001 Tangerang Seumur hidup
NPWP

1|4
 SIM A/B/C 991012190866 Tangerang 02-10-2022

DATA KELUARGA

Pendidikan Pekerjaan
Posisi * Nama Lengkap L/P Tanggal Lahir
Terakhir Jabatan Perusahaan
Istri / Suami Alm.Yosef robert 2 MEY 1966 SI
Anak ke 1 Sesilia Yovani 02-10-1999 D3 Karyawan Jakarta Aquarium
Anak ke 2 Louisa Sefina 31-08-2003 Mahasiswa
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
Anak ke 6

Ayah
Ibu
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
Anak ke 6
 Berilah tanda √ pada anak yang berumur 21 tahun dan belum menikah maksimum 3 anak

RIWAYAT PENDIDIKAN
1.Pendidikan Formal

Jenjang Periode Jurusan Sekolah/ Universitas IPK

S2 s/d
S1 s/d
D4 s/d
D3 s/d
D2 s/d
D1 s/d
SMU / SMK 1993 s/d 1995 IPA SMA Negeri 2 Taman sari
SMP 1990 s/d 1992 SMP Kanisius Bogor
SD 1985 s/d 1991 SD Kanisius Bandung 2

2.Kemampuan Bahasa Asing

Berbicara Menulis Membaca

No. Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

2|4
 3. Kursus / Training / Seminar Yang Pernah Diikuti

No. Topik Tahun Lamanya Penyelenggara

01 Implementasi Pelayanan CSSD dalam 2018 4 hari PIPSI(Persatuan Instalasi Pusat
mendukung akreditasi Kars & JCI sterilisasi Indonesia
02 Implementasi pelayanan CSSD dalam 2013 4 hari PIPSI
mendukung pencegahan &
pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kerja ( Diisi dari pekerjaan terakhir )

Periode Jabatan Nama Perusahaan Gaji Alasan Berhenti

2011 s/d 2021 Staff CSSD RS.St Carolus 6.500.000 -
Sumarecon
serpong
1998 s/d 1999 Asisten Perawat RS.Siloam
Gleneagles
1995 s/d 1997 Tenaga penunjang Rs.Atma Jaya
kesehatan
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
Sebutkan tanggal, bulan dan tahun

 Tugas dan tanggung jawab dimana Saudara bekerja dan gambaran bagan organisasinya
 Mengerti akan tanggung jawab penggunaan mesin dengan baik & benar
 Membuat laporan bulanan
 Mengisi indicator Mutu
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

Gaji terakhir yang diterima

1 Gaji : 6.500.000
2 Lain lain (sebutkan) :
Gaji yang diminta

1 Gaji :8.500.000
2 Lain lain (sebutkan) :
Kendaraan yang dipakai : Motor

3|4
 Penyakit berat yang diderita
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
2. Aktivitas Sosial Yang Pernah Diikuti

No. Organisasi/Perkumpulan Jabatan yang dipegang Periode

1 Ket.Wanita katolik Ranting Basilius Ketua 1918 s/d 1921
s/d
s/d
s/d

LAIN LAIN

Berikan daftar referensi (bukan sanak saudara) yang telah anda kenal lebih dari dua tahun :

No. Nama Alamat Telp. Jabatan

1 Ristabun Rs.Carolus sumarecon 081284727945 Perawat
2 Putut Sapto RS.Carolus sumarecon 08128147325 Perawat

Sebutkan nama pejabat Yayasan Buddha Tzu Chi yang mengenal anda :

Dr. Ong chandra.................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

Keterangan lain yang anda ingin berikan :

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan di atas adalah yang sebenarnya. Setiap
kesalahan / penyimpangan informasi tersebut dapat menjadi dasar keputusan untuk menolak lamaran saya dan bila
saya telah diterima bekerja, saya bersedia untuk segera diberhentikan tanpa ganti rugi apapun dan juga bersedia
untuk diambil tindakan menurut hukum dan peraturan yang berlaku.

4|4
Tangerang, 11 – 08 -2021

Valentina Margini

5|4