RESUME KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN

RDN+BBLR+ BAYI KURANG BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN

DI RUANG NICU RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien

Nama : By. Ny. M

Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : I
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat : Jl. Rappokalling
Tgl Lahir : 05 04 - 2015
Tgl Pengkajian : 09 04 - 2015
Diagnosa Medis : RDN+BBLR+ Bayi Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan
No. RM : 707182
2. Identitas Pengasuh
a. Ayah
Nama : Tn. S
Usia : 26 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Makassar
Alamat : Jl. Rappokalling
Hub.dg Klien : Ayah kandung
 b. Ibu
Nama : Ny. M
Usia : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jl. Rappokalling
Hub.dg Klien : Ibu kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi M berusia 5 hari, usia gestasi 34 minggu dengan BB 1575, tampak tidak sesak
nafas lagi, tidak ada retraksi dada, tidak sianosis (-), HR 128x/mnt, RR: 44 x/m, S :
36.5 0 C dengan Down score: 0

Skor
Pemeriksaan
0 1 2
FrekuensiRespirasi
Retraksi Dada
Sianosis
Air Entri
Grunting/merintih
.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)

a. Pre Natal Care
Ibu rutin kontrol di bidan dan pemeriksaan kehamilan yang dilakukan sebanyak
9 kali, diberikan suntikan anti tetanus, dan mendapat vitamin penambah darah.
Tidak pernah minum jamu-jamuan, keluhan selama hamil yaitu ngidam, muntah,
bengkak, demam, dan tekanan darah tinggi.
 b. Natal
Setelah ke rumah sakit Fatimah Pasien Kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo karena mengalami ketuban pecah dini. Bayi kemudian lahir melalui
operasi sectio caesaria, bayi tidak segera menangis, tonus otot lemah, kurang bulan,
. Proses persalinan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dan ditolong oleh dokter.
c. Post Natal
Apgar score : 5/7
Berat badan lahir : 1575 gr Panjang badan : 41 cm
Tidak ada kelainan kongenital
Tidak ada kterus
Setelah lahir tidak diberikan ASI (IMD) oleh karena bayi lahir melalui
operasi sectio secaria dan dirawat di inkubator terpisah dengan ibu
Bayi telah diberikan perawatan bayi baru lahir dan diberikan inj Vit K / IM
(Neo K) dan diberikan salep chloramphenicol di kedua mata.
Setelah lahir bayi tidak segera menangis dan mengalami sesak napas. Selang
30 menit kemudian bayi dipindahkan ke ruang NICU dan diberikan Oksigen
melalui CPAP di ruang NICU RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo.
Bayi dirawat diruang NICU meliputi pemberian 02 , pemberian Susu formula
via OGT 8 x 5 cc, dan perawatan inkubator.
Bayi belum mendapatkan imunisasi dasar
d. PENGKAJIAN FISIK BAYI (FOKUS)
1 Pengukuran Umum
Lingkar Kepala : 32 cm
Lingkar Dada: 34 cm
Lingkar Lengan Atas : 9 cm
Panjang Badan : 41 cm
Berat Badan : 1575 gr
2 Tanda Vital
o
Suhu Tubuh : 36,5 C
Heart Rate : 150 x mt
Respiratory Rate : 44 x/mt
 Tekanan Darah : -
3 Penampila Umum : Postur fleksi kepala dan ekstremitas, dengan telentang dan
telungkup, bayi tampak tidak aktif, menangis (+)
4 Kulit : Warna saat lahir merah terang, Verniks kaseosa (-), Lanugo (+) didaerah
punggung, Edema di sekitar mata (-), plantar kaki tampak garis hampir memenuhi
permukaan plantar, punggung tangan memiki garis yang jelas, kulit labia mayora
tampak kemerahan tidak ada kelainan kulit sekitar genetalia, Ikterik (-), Ekimosis (-),
Petekie (-), Milia (-), eritema (-), turgor baik, Mongolian spot (-)
5 Kepala : Fontanel anterior bentuk berlian 2,5 4,0 cm, Fontanel posterior bentuk
segitiga 0,5 1 cm, fontanel belum menutup, Caput succedaneum (-), Cephal
hematoma (-), sub galeal hematoma (-), tidak teraba masa pada daerah kepala.
6 Mata : kelopak mata terbuka, warna sclera putih tidak tampak iktrus pada sclera , tidak
ada air mata, refleks cornea (+), refleks pupil (+) terhadap cahaya, refleks mengedip
(+), doll eye refleks (+)
7 Telinga : posisi pinna berada pada garis horizontal sejajar bagian luar kantus mata,
refleks startle (+), flexibilitas pinna lentur, recoil (+)
8 Hidung : pasase udara, septum, secret (-), refleks bersin (+), refleks glabela (+), tidak
tampak bernapas cuping hidung
9 Mulut dan Tenggorokan : tidak ada stomatitis, palatum utuh, uvula digaris tengah,
salvias minimal atau tidak ada, refleks menghisap/sucking (+), refleks rooting (+),
refleks gag (+), refleks ekstrusi (+), refleks menguap (+), refleks batuk ( tidak dapat
dievaluasi )
10 Leher : tidak ditemukan kaku kuduk, leher dikelilingi oleh lipatan kulit, tonic-neck
asimetris (+), neck-righting reflex (+), otolith-righting reflex (+)

11 Dada : ratio anteroposterior dan lateral sama, tidak ada retraksi sterna, terlihat
proscessus xifoideus, pembesaran mammae (+), areola mammae ada, sekresi mammae
(witchmilk) (-)
12 Paru-paru : Simetris kiri sama dengan kanan, bunyi napas broncovesikuler, irama
teratur, tidak terdengar bunyi napas tambahan Ronchi(-), wheezing (-), sonor pada paru
kiri dan kanan,
13 Jantung : Iktus cordis tidak tampak, Apeks ICS 4 ICS 5, batas kiri linea
midclavikularis kiri dan batas kanan linea parasternalis kanan, bunyi jantung S1/S2
murni regular, bising jantung (-), murmur (-), sianosis persisten (-)
14 Abdomen : Tampak datar, bentuk silinder mengikuti gerakan napas, hepar tidak
teraba, ginjal tidak dapat diraba, tali pusat belum puput, tidak ada tanda infeksi atau
secret pada umbilicus, tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan abdomen, terdengar
timpani saat diperkusi, pekak pada daerah hepar, tidak tampak acites, paristaltik (+)
kesan normal
15 Genetalia :
Wanita : labia mayor telah menutupi labia minora dan klitoris (+), meatus uretra
dibelakang klitoris, verniks caseosa diantara labia, BAK (+)

16 Punggung dan Rektum : tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, refleks gallant
(+), refleks perez (+), lubang anal terbuka
17 Ekstremitas
Jumlah jari tangan : sepuluh.
Jumlah jari kaki : sepuluh
Tidak ada kelainan congenital pada ekstremitas. Rentang gerak penuh, punggung kuku
merah muda , tidak tampak cianosis perifer, fleksi ekstremitas atas dan bawah,
ekstremitas simetris, nadi brakialis bilateral sama, graps reflex (+), plantar graps (+),
step reflex (+), reflex parachute (+), refleks moro atau terkejut (+).
Pemeriksaan Ballard score :
Posture : fleksi (4)
Square window : 0 derajat (4)
Arm recoll : 90 derajat ( 3)
Popliteal angle : < 90 derajat (5)
Scarf sign : lengan berada pada garis mid klavikula terasa tahanan (4)
Heal to ear : tidak dapat menyentuh telinga ada tahanan (4)
e. PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
a) Pertumbuhan
BB : 1575 gr
PB : 41
LK : 32
Usia gestasi 34 minggu
PB/UG : Terletak antara persentil 10 dan 90
LK/UG : Terletak antara persentil 10 dan 90
Status Gizi : Sesuai masa kehamilan
b) Perkembangan
Belum dapat dievaluasi
Orang tua bayi mengatakan belum paham dan mengerti tentang perawatan
bayi dengan berat badan kurang dan belum pernah mempunyai pengalaman
merawat bayi dengan premature.

f. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
a) Darah rutin
RBC : 4, 04, Nilai normal 4,00 6,00 106/mm3
WBC : 11,0, Nilai normal : 4,0 - 10,0 103/mm3
HGB : 15,9, Nilai normal : 13,5 19,5 g/dl
HCT : 46,8, Nilai normal : 44,0 64,0 %
MCV : 116, Nilai normal : 100-112 Mm3
MCH : 39,2, Nilai normal : 30,0 38,0 Pg
b) Kimia darah : GDS : 50 (7/04-2015), Nilai rujukan : 140 mg/dl
Kesan : Hipoglikemia

g. DIET
Kalori : Aminofusin 21 kkal
Dextrose : 55,8 kkal
Nelip 20% : 40,5 kkal
 Total : 117,3 kkal

Nitrogen : PC : NCP = 1 : 120

h. TERAPI
Ampicillin 40 mg/12 jam/intravena
Gentamicin 7 mg/36 jam/intavena

i. ALAT-ALAT YANG DIGUNAKAN

Inkubator
 FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien : By. S Nama Mahasiswa : Rosdiana Saniapon

No. R.M : 707182 Nim : C12113752
Ruang : NICU Tanggal Masuk RS : 05/04 2015
Tanggal Pengkajian : 09/04-2015

NO DATA MASALAH
1 Faktor risiko : Risiko ketidakseimbangan nutrisi
Prematur kurang dari kebutuhan tubuh
Refleks isap lemah
BB bayi : 1575 gr

2 Faktor risiko : Risiko infeksi

Prematur
BB bayi : 1575 gr
Hasil lab
WBC : 11,0 x 103/mm3
Bayi belum mendapatkan imunisasi
3 Faktor risiko: Risiko ketidak-efektifan termoregulasi

Suhu tubuh 36,5 0C

Prematur
BB: 1575
Lemak subkutis tipis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dismaturititas sistem
pencernaan
2. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan imunitas dapatan dan prosedur
invasif
3. Risiko ketidak-efektifan termoregulasi b/d imaturitas dan transisi neonatus terhadap
lingkungan extrauterin.

FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. M Nama Mahasiswa : Rosdiana Saniapon
No. R.M : 707182 Nim : C12113752
Ruang : NICU Tanggal Masuk RS : 05/04 2015
Tanggal Pengkajian : 09/04-2015

No Kode Tujuan (Kriteris Evaluasi) Intervensi Rasional

DX
1 I Setelah dilakukan perawatan 1. Kaji pola minum bayi dan 1. Untuk
selama 3 hari bayi dapat
menunjukan kebutuhan nutrisi
yang adekuat dengan criteria
sbb :
Berat badan bayi naik 30
gram perhari
menentukan
kebutuhan nutrisi berapa kebutuhan
- Kaji volume, durasi nutrisi bayi perhari
dan upaya selama atau kebutuhan minum
pemberian minum, (cc/ KgBb ) sehingga
kaji respon bayi. dapat diberikan nutrisi
- Kaji masukan kalori / sesuai dengan
nutrisi yang lalu, kebutuhannya dengan
kenaikan / penurunan tidak terlepas dari
BB selalu dicatat intervensi yang lain
yang dapat
meningkatkan
kenaikan berat badan
bayi.

2. Timbang BB bayi 2. Untuk megetahui

sebelum dan sesudah seberapa banyak
makan asupan nutrisi yang
masuk

3. Bersihkan mulut bayi 3. Mencegah terjadinya

setelah pemberian nutrisi infeksi dan
perkemmbangan
biakan kuman akibat
susu basi.

2 II Setelah dilakukan perawatan 1. Kaji faktor faktor 1. Untuk menentukan

selama 3 hari bayi tidak
menunjukan tanda-tanda
infeksi dengan kriteria sbb :
- Tanda - tanda radang tidak
yang dapat membawa intervensi yan akan
infeksi,seperti : diberikan pada bayi.
Tindakan non steril.
ada : Kalor, Dolor, Rubor, Posisi saat
Tumor memberi minum 2. Mencegah masuknya
2. Cuci tangan sebelum organisme
dan sesudah menyentuh organisme penyebab
infeksi.
bayi dan melakukan
tindakan. 3. Peningkatan tanda
3. Observasi tanda tanda tanda vital
vital tiap 4 jam menujukkan adanya
infeksi

4. Mengetahui ada
4. Observasi adanya tanda
tidaknya infeksi untuk
tanda infeksi intervensi selanjutnya

5. Meminimalkan dan
5. Pertahankan tindakan membunuh bakteri,
tekhnik antiseptik jamur dan untuk
dalam setiap tindakan mencegah infeksi
akibat kontaminasi
( seperti : sterilisasi alat
nasokomial.
dan desinfektan ).

6. Mencegah masuknya
6. Rawat tali pusat dan kuman dan
dibungkus dengan kasa berkembangnya
steril bakteri

7. Mencegah masuknya
kuman dan
7. Bersihkan inkubator berkembang biaknya
setiap hari. bakteri.

8. Pisah bayi bayi yang 8. Mengurangi risiko

mengalami penyakit penularan penyakit
pada bayi lain.
infeksi.
9. Mengurangi kontak
9. Lindungi bayi yang dengan agen
mengalami defisit imun penyebab infeksi dan
dari infeksi : sumber infeksi.
Instruksikan
pengunjung untuk
cuci tangan sebelum
 kontak dengan bayi.
Batasi alat alat
infasif ( IV, OGT,
specimen Lab dll )
3 III Setelah dilakukan perawatan 1. Keringkan setiap 1. Dengan intervensi
selama 3 hari bayi dapat bagian tubuh klien tersebut maka dapat
menunjukan termoregulasi untuk mengurangi direncanakan dengan
yang adekuat ditandai dengan: evaporasi , radiasi, baik hal hal yang
Tanda vital dalam batas konduksi dan konveksi perlu diperhatikan
normal terutama suhu untuk mengurangi
tubuh ( 36,5oC 37,5oC), sumber sumber
kehilangan panas pada
bayi
2. Minitor suhu bayi tiap 6 2. Fluktuasi suhu tubuh
jam, Jika subuh pada bayi sering
dibawah normal : terjadi, dengan
Selimuti dengan 2 mengenali suhu tubuh (
selimut & psang tutup panas atau dingin )
kepala. Jika suhu di maka akan dapat
atas normal Lepaskan dihindari terjadinya
selimut & lepaskan komplikasi
tutup kepala. hypothermia atau
hyperthermia.

3. Pertahankan suhu 3. Inkubator dapat

inkubator sesuai dengan dimanajemenkan sesuai
kondisi bayi. dengan kebutuhan dan
kondisi bayi.
4. Minitor tanda tanda 4. Mengetahui fungsi vital
vital bayi setiap 6 jam organ organ tubuh
terutama termostat
regulator suhu tubuh.

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / R.M : By. Ny. M

Diagnosa Medis : BBLR+ Bayi Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan
Ruang Rawat : NICU

No DX Tanggal/Jam Implementasi
I 09/04/2015 1. Mengkaji pola minum bayi dan kebutuhan nutrisi (Kaji
volume, durasi dan upaya selama pemberian minum, kaji
respon bayi)
Hasil : pemberian susu formula 5 cc melalui OGT, respon bayi
baik
2. Membersihkan mulut bayi setelah pemberian nutrisi
Hasil : Mulut bayi tampak bersih setelah dilakukan oral
hygiene

II 09/04/2015 1. Mencuci tangan sebelum dan setelah menyentuh bayi

Hasil : Pencucian tangan dilakukan sebelum dan setelah
menyentuh bayi menggunakan handscrub. Sebelum
menyiapkan makan untuk bayi, pencucian tangan dilakukan
dengan sabun dan air mengalir.
2. Mengobservasi TTV setiap 3 jam
Hasil : HR= 148 x/menit, P= 42 x/menit, S= 36,8 0C
3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
Hasil : Tidak terdapat adanya tanda-tanda infeksi pada bayi
4. Melakukan tindakan pencegahan infeksi pada bayi
Hasil : Pengunjung bayi dibatasi hanya orang tua, orang tua
bayi diajarkan untuk mencuci tangan sebelum menyentuh
bayinya.

III 09/04/2015 1. Mengeringkan setiap bagian tubuh klien untuk mengurangi

evaporasi , radiasi, konduksi dan konveksi
Hasil : tubuh bayi dalam kondisi kering
2. Memonitor suhu bayi tiap 6 jam, Jika subuh dibawah normal :
 Selimuti dengan 2 selimut & pasang tutup kepala. Jika suhu di
atas normal Lepaskan selimut & lepaskan tutup kepala.
Hasil : suhu tubuh bayi 36,8 0C
3. Mempertahankan suhu inkubator sesuai dengan kondisi bayi.
Hasil : Suhu dipertahankan sesuai suhu tubuh bayi

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien / R.M : By.Ny.M

DX. Medis : BBLR+ Bayi Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan
Ruang Rawat : NICU
 Diagnosa
Tgl/Jam SOAP Tanda Tangan
Keperawatan
10/04-2015 Risiko perubahan S:
21.00 nutrisi kurang dari O:
kebutuhan tubuh - Bayi diberi susu melalui
OGT : 8 x 5 cc
- BB : 1460 gram
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
10/04-2015 Risiko infeksi S:
21.00 O:
- Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi
A : masalah tidak terjadi
P : pertahankan intervensi

10/04-2015 Risiko ketidak- S:

21.00 efektifan O:
termoregulasi - Suhu badan 36,8 0 C
(hipotermi) A : masalah belum terjadi
P : pertahankan intervensi
 PENYIMPANGAN KDM

Faktor ibu : faktor kehamilan : faktor janin :

- Toxemia gravidarum - kehamilan ganda - cacat bawaan
- Perdarahan - Kelainan kromosom - infeksi pada rahim
- trauma fisik - perdarahan antepartus

bayi lahir dgn BB rendah

(prematuritas murni dysmatur)

1. pusat pengaturan suhu panas badan 2. f/ pengaturan pernafasan belum 3. f/ pencernaan blm 4. penurunan sist. Imun
belum sempurna sempurna sempurna

Tjd penguapan yg sempurna o.k luas surfaktan paru-paru masih kurang penyerapan makan rentan terjadi infeksi
Badan yang besar lemah.

Kehilangan panas kompiane paru menurun aktivitas otot pen-

Resti infeksi
Ventilasi paru menurun makanan menurun

Hipotermi
Ventilasi paru menurun merangsang prod. HCl meningkat mual,muntah

Sesak regurgitasi isi lambung Anoreksia

Perubahan status kesehatan

Nutrisi kurang
Kurang informasi Perubahan pola Risiko aspirasi
dari kebutuhan
napas tdk efektif tubuh

Kurang pengetahuan
orang tua