Anda di halaman 1dari 2

RS PERMATA CIBUBUR Nama Pasien : ______________________

Jl. Alternatif Cibubur Cileungsi No. 6A


Cibubur, Bekasi 17435 Tanggal Lahir : ______________________
Telp : (021) 845 8806
Fax : (021) 845 94263
Website : www.rspermatacibubur.com
Nomor RM : ______________________

ASUHAN GIZI NEONATUS


Tanggal :
Diagnosis Medis :
ASESTMENT GIZI
A. Antropometri

Usia Gestasi : Usia Koreksi :


BB Lahir : ...................... gram BB : ...................... gram
TB Lahir : ...................... cm PB : ...................... cm
LK Lahir : ...................... cm LK : ...................... cm
LP Lahir : ..................... cm LP : ....................... cm

B. Biokimia

ASUHAN GIZI NEONATUS


Tanggal :
Hb ( Hemoglobin ) : ________________ gr / dl Bilirubin Total : ___________mg / dl
HT ( Hematokrit ) : ________________ % Bilirubin Direk : ___________mg / dl
L ( Leukosit ) : ________________ ribu / ml Bilirubin Indirek : ___________mg / dl
Trombosit : ________________ ribu / ml
IT : ________________
CRP : ________________

C. Klinik / Fisik

D. Riwayat Gizi

Total Asupan Penghitungan kebutuhan


Zat Gizi
SMRS Kebutuhan %
Energy ( kkal )
Protein (kkal )
Cairan ( kkal )

E. Riwayat Personal
DIAGNOSIS GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZ

MONITORING DAN EVALUASI

Nama dan Tanda Tangan Ahli Giz

(______________________)