RS PERMATA CIBUBUR Nama Pasien : ______________________
Jl. Alternatif Cibubur Cileungsi No. 6A
Cibubur, Bekasi 17435 Tanggal Lahir : ______________________ Telp : (021) 845 8806 Fax : (021) 845 94263 Website : www.rspermatacibubur.com Nomor RM : ______________________
ASUHAN GIZI NEONATUS
Tanggal : Diagnosis Medis : ASESTMENT GIZI A. Antropometri
Usia Gestasi : Usia Koreksi :
BB Lahir : ...................... gram BB : ...................... gram TB Lahir : ...................... cm PB : ...................... cm LK Lahir : ...................... cm LK : ...................... cm LP Lahir : ..................... cm LP : ....................... cm
B. Biokimia
ASUHAN GIZI NEONATUS
Tanggal : Hb ( Hemoglobin ) : ________________ gr / dl Bilirubin Total : ___________mg / dl HT ( Hematokrit ) : ________________ % Bilirubin Direk : ___________mg / dl L ( Leukosit ) : ________________ ribu / ml Bilirubin Indirek : ___________mg / dl Trombosit : ________________ ribu / ml IT : ________________ CRP : ________________
C. Klinik / Fisik
D. Riwayat Gizi
Total Asupan Penghitungan kebutuhan
Zat Gizi SMRS Kebutuhan % Energy ( kkal ) Protein (kkal ) Cairan ( kkal )