Perihal : Permohonan Izin Muara Uya, 07 Januari 2021

Kepada Yth,
Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Tanjung
Di-
Tanjung,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 6309070411630002

Nama : MUHAMMAD NOOR EFFENDI

Alamat : JL. BANGKAR RT. 001, DESA MUARA UYA,

KECAMATAN MUARA UYA,
KABUPATEN TABALONG.
Hubungan dengan WBP : Orang Tua Kandung

Dengan ini memohon kepada Bapak untuk memberikan Izin Keluar Lapas Dalam Hal Keadaan
Luar Biasa guna Melayat Orang Tua Kandung WBP pada Jum’at / 08 Januari 2021 dengan
alamat Jl. Bangkar Raya, RT 001, Desa Muara Uya, Kecamtan Muara Uya, Kabupaten
Tabalong, dari WBP atas nama:

NIK : 6309070208990002

Nama : MUHAMMAD IKHSAN

Perkara / Pasal : NARKOBA

Hukuman : 4 TAHUN 6 BULAN

Apabila permohonan ini dikabulkan kami siap dan sanggup menaati segala ketentuan yang
diwajibkan kepada kami.

Demikian surat perohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan terkabulnya
permohonan ini saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya
Pemohon

Materai

6000

………….
Mengetahui
Pjs. Kepala Desa Muara Uya

Suwarno Warsito
NIP. 19661017 199312 1 001

Perihal : Permohonan Izin Muara Uya, 07 Januari 2021

Kepada Yth,
Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Tanjung
Di-
Tanjung,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 6309073008910004

Nama : EDY CANDRA SETIAWAN

Alamat : MUARA UYA RT. 008, DESA MUARA UYA,

KECAMATAN MUARA UYA,
KABUPATEN TABALONG.
Hubungan dengan WBP : Saudara Sepupu

Dengan ini memohon kepada Bapak untuk memberikan Izin Keluar Lapas Dalam Hal Keadaan
Luar Biasa guna Melayat Orang Tua Kandung WBP pada Jum’at / 08 Januari 2021 dengan
alamat Jl. Bangkar Raya, RT 001, Desa Muara Uya, Kecamtan Muara Uya, Kabupaten
Tabalong, dari WBP atas nama:

NIK : 6309070208990002

Nama : MUHAMMAD IKHSAN

Perkara / Pasal : NARKOBA

Hukuman : 4 TAHUN 6 BULAN

Apabila permohonan ini dikabulkan kami siap dan sanggup menaati segala ketentuan yang
diwajibkan kepada kami.

Demikian surat perohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan terkabulnya
permohonan ini saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya
Pemohon

Materai

6000

………….
Mengetahui
Pjs. Kepala Desa Muara Uya

Suwarno Warsito
NIP. 19661017 199312 1 001