SURAT KUASA PELIMPAHAN NO PORSI

JAMAAH MENINGGAL DUNIA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :Pariyono
TTL :Magetan, 06 September 1966
Status Keluarga :Kepala Keluarga
Alamat : Desa Wonosari, Rt/Rw
014/005, Desa Poncol, Kec
Poncol
.
Dengan ini secara bersama memberikan kuasa kepada :
Nama :Nadiya Muzarokah
TTL :Magetan, 29 Oktober 2002
Alamat :Desa Wonosari, Rt/Rw 014/005, Desa Poncol, Kec Poncol
Nama Ayah :Pariyono

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan no porsi jama’ah haji reguler meninggal dunia an Pariyono no porsi
1300832490 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun ……..H/M.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang
diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal hal yang selayaknya dilakukan
oleh penerima kuasa sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Magetan, 1 Maret 2023

.
Pnerima Kuasa Pemberi kuasa
1. 2.
1.
Materai
Nadiya Muzarokah 10.000

3. 4.

Materai
10.000

MENGETAHUI
Kepala Desa Ketua RW Ketua RT

Samsuhari Parlan Slamet