TAKMIR

MUSHOL
DESA
KECA
KA
Alamat Desa Kebutuhjurang
B

Banjarnegara, 24 Mei 2023

No. : 645.8/01/ V/2023
Lamp : 1 (Berkas)
Hal : Permohonan Pencairan Dana
Bantuan Rehab Mushola Al Hikmah
Desa Kebutuhjurang RT 01/11 Kecamatan Pagedongan

Kepada
Yth. Ketua DPC Syarikat Islam
Kabupaten Banajrnegara
Di –
BANJARNEGARA

Ba’da salam, semoga kita semua

istiqomah berjuang dalam urusan yang haq. senantiasa dalam lindungan

Dengan ini kami bermaksud mengajukan Permohonan Pencairan Dana Bantuan

dari DPC Syarikat Islam Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2023, sebesar Rp.
15.000.000 (Lima Belas juta rupiah) untuk kegiatan Rehab Mushola Al Hikmah Desa
Kebutuhjurang RT 01/11 Kecamatan Pagedongan, dengan kelengkapan persyaratan
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami
haturkan terima kasih.

Billahi fisabilillhaq

Takmir Mushola Al Hikmah

Desa Kebutuhjurang RT 01/11 Kecamatan Pagedongan
Kabupaten Banjarnegara
Ketua, Sekretaris,

DARMANTO RASMAN TUSRON

 TAKMIR
MUSHOL
DESA
KECA
KA
Alamat Desa Kebutuhjurang
B

RINCIAN PENGGUNAAN DANA

REHAB MUSHOLA AL HIKMAH
DESA KEBUTUHJURANG RT 01/11 KECAMATAN PAGEDONGAN
KABUPATEN BANJARNEGARA
TAHUN 2023

NO URAIAN VOL SAT HARGA SAT JUMLAH

A. BELANJA BAHAN BANGUNAN

1. Kusen + Daun 5 set 2.200.000 11.000.000
Jendela Alumunium 2 set 2.000.000 4.000.000

2. Kusen + daun
Jumlah 15.000.000

Banjarnegara, 24 Mei 2023

Takmir Mushola Al Hikmah
Desa Kebutuhjurang RT 01/11 Kecamatan Pagedongan
Kabupaten Banjarnegara

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

DARMANTO RASMAN TUSRON MUSTIO

Mengetahui
Kepala Desa Kebutuhjurang

SUJARWO
 TAKMIR
MUSHOL
DESA
KECA
KA
Alamat Desa Kebutuhjurang
B

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMANTO RASMAN
Tempat, tgl. lahir : Banjarnegara, 01-07-1963
Jabatan : Ketua
Takmir
Desa
Kebutuhj
Alamat : Desa
Kebutuhj
Kec.
Pagedon
Dalam rangka pelaksanaan penggunan dana bantuan dari DPC
Syarikat Islam Kabupaten
Banjarnegara, dengan ini menyatakan bahwa saya :
a. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukkan sesuai dengan RPD;
b. Bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan dana Bantuan;
c. Melaporkan penggunaan dana bantuan sesuai dengan RPD maksimal 1 (satu) bulan setelah
penyelesaian pekerjaan.

Demikian pakta ini dibuat dengan sebenarnya

dana apabila melanggaar pakta integritas,
saya akan mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan dan peraturan dan
perundangan yang berlaku.

Billahi fisabilillhaq

Banjarnegara, 24 Mei 2023

Takmir Mushola Al Hikmah
Desa Kebutuhjurang RT 01/11
Kecamatan Pagedongan
KABUPATEN BANJARNEGARA

Materai 10.000

DARMANTO RASMAN
Ketua
 TAKMIR
MUSHOL
DESA
KECA
KA
Alamat Desa Kebutuhjurang
B

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN DANA BANTUAN
No. : 645.8/02/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMANTO
RASMAN
Tempat, tgl. lahir : Banjarnegara, 01-
07-1963
Jabatan : Ketua Takmir
Mushola Al
Desa Kebutuhjurang RT
01/11 Kecamatan
Alamat : Desa
Kebutuhjurang RT.
Kec. Pagedongan,
Kab.
Dengan ini saya selaku Ketua/Kepala Takmir Mushola Al Hikmah Desa Kebutuhjurang RT
01/11 Kecamatan Pagedongan Kabupaten Banjarnegara, menyatakan bertanggung jawab atas
penggunaan dana yang telah diterima sesuai dengan RPD dan membuktikan penggunaan dana
sesuai dengan peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk menjadikan maklum.

Billahi fisabilillhaq

Banjarnegara, 24 Mei 2023

Takmir Mushola Al Hikmah
Desa Kebutuhjurang RT 01/11
Kecamatan Pagedongan
KABUPATEN BANJARNEGARA

DARMANTO RASMAN
Ketua
 PEM
ERIN K
DE
E
Sekretariat : Jalan Raya
Kebutuhjurang Pagedongan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 474/121/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kebutuhjurang Kecamatan Pagedongan,
Kabupaten Banjarnegara menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : Takmir Mushola Al Hikmah Desa

Kecamatan Pagedongan Kebutuhjurang RT 01/11

Ketua/Kepala : DARMANTO
Alamat RASMAN
: Desa
Kebutuhjurang
Kecamatan
Kabupaten Banjarnegara Pagedongan

Bahwa Takmir Mushola Al Hikmah Desa Kebutuhjurang RT 01/11 Kecamatan Pagedongan

benar-benar berdomisili di Desa Kebutuhjurang RT. 01 RW. 11, Kecamatan Pagedongan,
Kabupaten Banjarnegara.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan pernyataan yang bersangkutan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 24 Mei 2023

Kepala Desa Kebutuhjurang

SUJARWO
FOTO 0%
➢ FC KTP Ketua, Sekretaris, Bendahara
➢ SK KEPENGURUSAN PAC/MIC/DAC/Takmir Masjid
➢ Foto2 Fisik 0%