Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN RAJEG
DESA MEKARSARI
Alamat : Perum Taman Raya Rajeg Blok C
Desa Mekarsari Kec Rajeg Kab Tangerang. kode pos:15540

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : 261 /Ds.2010/SKK/ XII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Rajeg Kabupaten
Tangerang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : INDAH RAHWATI


Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Benar telah lahir anak ke, 2 pada hari, Kamis tanggal, 05-09-2013

jam, 08.00 wib, di : TANGERANG

Dari pasangan suami-istri :

Bapak : Rahmat(alm)

Ibu : Anah

Alamat : Kp Periuk Sebrang RT 003/Rw 002

Ds. Mekarsari Kec. Rajeg Kab. Tangerang

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di
pergunakan semestinya.

Mekarsari, 28 Desember 2020


An. Kepala Desa Mekarsari

KADUS

( SUTARNO )

Anda mungkin juga menyukai