Tangerang, 17 April 2017

Nomor :
Lampiran : 5 (lembar)
Perihal : Permohonan Pendamping Lansia

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Jakarta
Di Jakarta

Assalamualaikum, Wr.Wb

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anwar Sidiq
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Agustus 1958
Alamat : Jl. Melati RT.02 RW.01 No.155
No. Porsi : 2800185805
No.Tlp/HP : 081317625391

Dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan pendamping Lansia bersama orangtua
Lansia :
Nama : Sintia
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 13 Desember 1950
Alamat : Jl. Melati RT.02 RW.01 No.155
No. Porsi : 1500055407

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Pemohon

Anwar Sidiq