PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN RAJEG
DESA MEKARSARI
Alamat :PerumTaman Raya Rajeg Blok C
DesaMekarsariKecamatanRajegKabupatenTangerang. kode pos:15540

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 01/Ds.Mks/2014/SPTJM/II/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FADLAH
NIP :
Pangkat/Gol :KEPALA DESA
Instansi/Unit Kerja :DESA MEKARSARI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Penerima PBP Nama:MULKATI Perum Senopati rt 001/013

2. Di Ganti atas Nama : DINA SRI UTAMI Perum Senopati rt 001/013

Di Karenakan : TIDAK DI KETEMUKAN

2.Bertanggungjawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data Penerima

Bantuan Pangan Desa MEKARSARI Tahun 2024
3.Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang
dikirimkan dengan keadaan sebenarnya, kami bertanggungjawab dan bersedia
menerima sanksi dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

MENGETAHUI
KEPALA DESA MEKARSARI

FADLAH