PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDOR
Alamat :Jalan Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor KodePos 79355 e-mail :Puskesmasmandor@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 445/ 2456 / PKM-MDR / III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI SUPARTINAH,S.Kep.Ners

NIP : 19690313 198911 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Mandor
Unit Kerja : Puskesmas Mandor

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskemas Mandor Kabupaten
Landak adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit / pemeriksaan
dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian surat keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Mandor, 11 Maret 2020

Kepala Puskesmas Mandor

SRI SUPARTINAH,S.Kep.Ners
NIP. 19690313 198911 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDOR
Alamat :Jalan Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor KodePos 79355 e-mail :Puskesmasmandor@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 445/ / PKM-MDR / V / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERLINA,SKM
NIP : 19770821 200502 2 003
Jabatan : PLh. Kepala Puskesmas Mandor
Unit Kerja : Puskesmas Mandor

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskemas Mandor Kabupaten
Landak adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit / pemeriksaan
dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian surat keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Mandor, 1 Mei 2020

Plh. Kepala Puskesmas Mandor

HERLINA,SKM
NIP. 19770821 200502 2 003