PONDOK PESANTREN SALAFIYAH AR – RAUDHAH

“ MADRASAH DINIYAH AR – RAUDHAH “

Kelurahan Tinap Kecamatan Sukomoro Kabupaten Magetan Jawa Timur
Telp. 082229401796 Kode Pos : 63391

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KUKUH ANDRIAN
Kelompok/Lembaga : PONDOK PESANTREN SALAFIYAH AR-RAUDHAH
Jabatan : Pengasuh PONDOK PESANTREN SALAFIYAH AR-
RAUDHAH
Alamat : Desa Sempol, Kecamatan Maospati, Kabupaten Magetan
Jawa Timur

Dalam rangka pelaksanaan bantuan, dengan ini menyatakan :

1. Lahan usaha perikanan budidaya yang kami miliki merupakan benar kepemilikannya jelas,
bebas konflik, telah dipersiapkan dan peruntukannya untuk kegiatan perikanan budidaya,
memiliki akses ibilitas dapat dijangkau serta dapat ditanggung dari potensi pencemaran;
2. Kelompok/Lembaga kami telah terdaftar di Desa/Kelurahan dan memiliki tanda
pencatatan usaha perikanan dari dinas setempat;
3. Kelompok/Lembaga kami adalah berbadan hukum yang memiliki unit usaha di bidang
Pendidikan Agama Islam;
4. Saya memiliki sarana komunikasi HP berbasis Android, atau bersedia melengkapi
perlengkapan sarana komunikasi berbasis Android;
5. Siap menerima bantuan Tahun 2022 dan mengelola barang yang diterima dan akan
dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya;
6. Siap memberikan keterangan yang benar terhadap apparat pengawas internal maupun
eksternal;
7. Siap untuk melengkapi berkas administrasi yang dibutuhkan dan menandatanganinya.

Demikian surat pernyataan kami, untuk dapat dipergunakan sebagai pertimbangan

untuk mendapatkan bantuan pakan ikan.

Magetan, 14 Januari 2022

Pengasuh Pondok Pesantren
Salafiyah Ar-Raudhah

KYAI KUKUH ANDRIAN

 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KUKUH ANDRIAN
Jabatan : Pengasuh PONDOK PESANTREN
Alamat : Jl. Koperasi RT 04 RW 01 Desa Sempol
Kecamatan Maospati, Kabupaten Magetan, Jawa Timur
2. Nama : EKO YULIANTO
Jabatan : Sekretaris PONDOK PESANTREN
Alamat : Jl. Lambang Sari Blok B VI No. 41 Desa Sogaten
Kecamatan Manguharjo, Kabupaten Madiun, Jawa Timur

Bertindak untuk atas nama Pondok Pesantren SALAFIYAH AR-RAUDHAH yang beralamat
di Desa Tinap kecamatan Sukomoro Kabupaten Magetan, dengan ini menyatakan :
1) Akan memanfaatkan bantuan/hibah secara optimal;
2) Bersedia melakukan pemeliharaan bantuan hibah dengan penuh tanggung jawab;
3) Tidak akan menjual atau memindah tangankan bantuan/hibah kepada pihak lain tanpa
sepengetahuan pejabat/petugas yang diberi kewenangan;
4) Bersedia melakukan koordinasi dengan Dinas Pertanian dan Perikanan Kabupaten
Magetan baik teknis maupun non teknis untuk kelancaran pelaksanaan usaha budidaya
perikanan yang dilakukan baik perorangan maupun kelompok;
5) Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Magetan, 14 Januari 2022

Pengasuh Pondok Pesantren Sekretaris Pondok Pesantren
Salafiyah Ar-Raudhah Salafiyah Ar-Raudhah

KYAI KUKUH ANDRIAN EKO YULIANTO

 SURAT PERSETUJUAN/PERNYATAAN PEMAKAIAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDARU SRI BANDORO

NIK : 3519081405660002
Jabatan : Ketua Harian Yayasan Ar Raudlah
Alamat : Desa Dempelan RT 022 RW 004
Kecamatan Madiun, Kabupaten Madiun, Jawa Timur

Sebagai pemilik/kuasa dari lahan yang terletak

Di alamat : RT 01 RW 06
Kelurahan : Tinap
Kecamatan : Sukomoro

Berdasarkan bukti sertifikat tanah Hak Milik dengan ini memberi persetujuan dan
menyatakan tidak keberatan bahwa tanah termaksut diatas dipergunakan oleh :

Nama : PONDOK PESANTREN SALAFIYAH AR-RAUDHAH

Alamat : Desa Sempol, Kecamatan Maospati, Kabupaten Magetan
Jawa Timur
Untuk : Budidaya Ikan Lele

Surat ini diberikan hanya untuk memberikan izin kepada “ PONDOK PESANTREN
SALAFIYAH AR-RAUDHAH ” bukan sebagai tanda bukti kepemilikan.

Surat persetujuan/pernyataan ini dibuat secara sadar dan sesuai kenyataan dengan
ketentuan bahwa ketidak benarannya sanggup dikenakan sanksi hukum.

Dibuat : Tinap
Pada tanggal : 14 Januari 2022

Pengasuh Pondok Pesantren Ketua Harian Yayasan Ar-Raudhah

Salafiyah Ar-Raudhah

KYAI KUKUH ANDRIAN HENDARU SRI BANDORO

 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH AR – RAUDHAH
“ MADRASAH DINIYAH AR – RAUDHAH “
Kelurahan Tinap Kecamatan Sukomoro Kabupaten Magetan Jawa Timur
Telp. 082229401796 Kode Pos : 63391

SURAT PERNYATAAN PEMANFAATAN

Nomor : 002/MADIN/-AR/I/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KUKUH ANDRIAN
Jabatan : Pengasuh PONDOK PESANTREN
Alamat : Jl. Koperasi RT 04 RW 01
Desa : Sempol, Kec. Maospati, Kab. Magetan

Dengan ini mewakili calon penerima bantuan pemerintah menyatakan :

1. Menyetujui rencana Dirjen Perikanan Budidaya KKP untuk pengadaan bantuan
pemerintah yang diserahkan kepada masyarakat/pemerintah daerah TA. 2022;
2. Tidak keberatan dan sanggup memelihara dan memanfaatkan atas bantuan pemerintah
yang akan disalurkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dari pihak pemberi
bantuan; dan
3. Memenuhi persyaratan yang terdapat dalam Petunjuk teknis (Juknis) Bantuan
Pemerintah TA. 2022

Demikian surat pernyataan di buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.

Magetan, 14 Januari 2022

Yang menyatakan,
Pengasuh Pondok Pesantren
Salafiyah Ar-Raudhah

KYAI KUKUH ANDRIAN