SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan TPA (Taman Pendidikan Al Qur’an), dengan ini mengajukan
data Pokok Pesantren Sebagai berikut:

No Statistik : 411232110233

Nama Pesantren : TPA Al Istiqomah

Pendiri : Wawan Kurniawan

Alamat : Dusun Cibalong RT 02 RW 03

Kelurahan/Desa : Cipancar

Kecamatan : Sumedang Selatan

Kabupaten/Kota : Sumedang

Provinsi : Jawa Barat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berkepentingan menjadi
maklum. Atas Perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Sumedang, 11 Mei 2021

Kepala TPA Al Istiqomah

Materai 10.000

Wawan Kurniawan

Catatan :

1. Pendiri bisa Yayasan, Masyarakat, Ormas atau Perseorangan

2. Penulisan Alamat harap disesuaikan dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 72 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 137 Tahun 2017 Tentang Kode Dan Data Wilayah Administrasi Pemerintahan