PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DESA CIMURAH
KECAMATAN KARANGPAWITAN
Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec. Karangpawitan Garut - 44182

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 405.2/46/Ds/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cimurah Kecamatan Karangpawitan
Kabupaten Garut dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Wanwan Herdiansyah

Jabatan : Ketua Kelompok
Bertindak untuk atas nama : Pelaksana
Alamat : Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec.
Karangpawitan Garut - 44182

2. Nama : Hilda Nela A.

Jabatan : Sekertaris Kelompok
Bertindak untuk atas nama : Pelaksana
Alamat : Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec.
Karangpawitan Garut - 44182

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili di Kp. Sukamulya RT
03 RW 01 Ds. Cimurah Kec. Karangpawitan Garut, berdasarkan pengamatan kami bahwa
Kelompok Karya Satu yang bersangkutan benar memiliki usaha kecil dibidang pengelasan.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Dikeluarkan di : cimurah
Pada tanggal : 20 Februari 2019

Asep Kamaludin
 KELOMPOK USAHA PEMUDA PRODUKTIF
“KARYA SATU
DESA CIMURAH KECAMATAN KARANGPAWITAN
Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec. Karangpawitan Garut - 44182

PAKTA INTEGRITAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Wanwan Herdiansyah
Jabatan : Ketua Kelompok
Bertindak untuk atas nama : Pelaksana
Alamat : Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec.
Karangpawitan Garut - 44182

2. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hilda Nela A.
Jabatan : Sekertaris Kelompok
Bertindak untuk atas nama : Pelaksana
Alamat : Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec.
Karangpawitan Garut - 44182

a. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN),

b. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini,
c. Akan mengikuti proses pengolahan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai peraturan perundang-undangan,
d. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi, serta dituntut ganti rugi, dan
pidana sesuai peraturan peundang-undangan yang berlaku.
Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Yang membuat pernyataan

Ketua Kelompok Sekertaris Kelompok

Wanwan Herdiansyah Hilda Nela A.

Mengetahui
Ketua Karangtaruna Desa

Andi Rofiq Fauzi

 KELOMPOK USAHA PEMUDA PRODUKTIF
“KARYA SATU
DESA CIMURAH KECAMATAN KARANGPAWITAN
Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec. Karangpawitan Garut - 44182

SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK KARYA SATU

Pelindung : Ketua RW 01

Penanggung Jawab : Ketua RT 03

Ketua : Wanwan Herdiansyah

Sekertaris : Hilda Nela A.

Bendahara : Sidik Hidayat

Anggota : Ade Resmana

: Dindin

: Rohmah

: Seluruh Anggota Kelompok KARYA SATU

Ketua RT Ketua RW

_______________ _________________

Mengetahui
Ketua Karangtaruna Desa

Andi Rofiq Fauzi

 KELOMPOK USAHA PEMUDA PRODUKTIF
“KARYA SATU
DESA CIMURAH KECAMATAN KARANGPAWITAN
Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec. Karangpawitan Garut - 44182

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DIPERIKSA OLEH APARAT

PENGAWASAN INTERNAL / EKSTERNAL

1. Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Nama : Wanwan Herdiansyah
Jabatan : Ketua Kelompok
Bertindak untuk atas nama : Pelaksana
Alamat : Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec.
Karangpawitan Garut - 44182

2. Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Nama : Sidik Hidayat
Jabatan : Bendahara
Bertindak untuk atas nama : Pelaksana
Alamat : Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec.
Karangpawitan Garut - 44182

Menyatakan siap diperiksa oleh aparat pengawasan internal maupun eksternal dalam
melaksanakan belanja hibah dalam kegiatan Kelompok Usaha Pemuda Produktif Bidang
Ekonomi Produksi di Kp. Sukamulya RT.03 RW. 01 Desa Cimurah Kecamatan
Karangpawitan
Dmikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
saya terbukti melakukan kecurangnan dan melanggar hukum saya sanggup
mempertanggung jawabkan dipengadilan sesuai dengan ketentuan dan peraturan undang
undang yang berlaku.

Garut, 20 Februari 2019

Ketua Kelompok Bendahara

Wanwan Herdiansyah Sidik Hidayat

 KELOMPOK USAHA PEMUDA PRODUKTIF
“KARYA SATU
DESA CIMURAH KECAMATAN KARANGPAWITAN
Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec. Karangpawitan Garut - 44182

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BELANAJA HIBAH

1. Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Nama : Wanwan Herdiansyah
Jabatan : Ketua Kelompok
Bertindak untuk atas nama : Pelaksana
Alamat : Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec.
Karangpawitan Garut - 44182

2. Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Nama : Sidik Hidayat
Jabatan : Bendahara
Bertindak untuk atas nama : Pelaksana
Alamat : Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec.
Karangpawitan Garut - 44182

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana tersebut dengan menyatakan :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupin materilatas penggunaan belanja hibah
yang diterima;
2. Telah menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan dalam proposal
yang telah disetujuan; dan
3. Bersediadiaudit secara independen sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Garut, 20 Februari 2019

Ketua Kelompok Bendahara

Wanwan Herdiansyah Sidik Hidayat

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DESA CIMURAH
KECAMATAN KARANGPAWITAN
Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec. Karangpawitan Garut - 44182

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 405.2/086/Ds/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cimurah Kecamatan Karangpawitan
Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama kelompok : Kelompok Usaha Pemuda Kreatif KARYA SATU

Alamat : Kp.Sukamulya RT. 03 RW. 01 Ds. Cimurah Kec. Karangpawitan

Kab. Garut
Ketua Kelompok : Wanwan Herdiansyah

Alamat Ketua : : Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec. Karangpawitan

Garut - 44182

Dengan ini menerangkan bahwa Kelompok Usaha Pemuda Produktif KARYA SATU benar-
benar diwilayah Desa Cimurah Kecamatan Karangpawitan Kabupaten Garut.

Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 20 Februari 2019

Mengetahui
Kepala Desa Cimurah Ketua RW 01

Asep Kamaludin ____________________

 KELOMPOK USAHA PEMUDA PRODUKTIF
“KARYA SATU
DESA CIMURAH KECAMATAN KARANGPAWITAN
Kp. Sukamulya RT 03 RW 01 Ds. Cimurah Kec. Karangpawitan Garut - 44182
Garut.20 Februari 2019
Nomor : 524/01KUPP/2001902/001/II/Grt/2019 Kepada : Yth. Bupati Garut
Lampira : Satu (1) berkas c.q
n : Permohonan Dana Kelompok Dinas Pemuda dan Olahraga
Hal Usaha Produktif Bidang Lokakarya di
“KARYA SATU” Desa Cimurah Garut
Kecamatan Karangpawitan

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam peningkatan kewiraushaan Kelompok Usaha

Pemuda Produktif di Bidang Lokakarya di Kp. Sukamulya RT. 03/ RW. 01 Desa Cimurah
Kecamatan Karangpawitan Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat, dan mengatasi permasalahan
kemampuan Fiskal/ Keuangan Pemerintah Kelurahan dalam memenuhi Program Fasilitas Bantuan
Kelompok Usaha Pemuda Produktif Kp. Sukamulya RT. 03/ RW. 01 Desa Cimurah Kecamatan
Karangpawitan dengan ini kami mengajukan Permohonan bantuan dana, secara menyeluruh untuk
pengadaan modal hibah bantuan KUPP Ekonomi Kreatif Bid. Las, sebagaimana tertuang dalam
rencana kebutuhan yang diperlukan.

Demikian Permohonan ini Kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Ketua: Sekretaris:

Wanwan Herdiansyah Hilda Nela Anggara

Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Desa Cimurah

Asep Kamaludin