CEK LIST SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT

TANGGAL :
PETUGAS :
RUANGAN : RUANG POMPA

KEBUTUHAN
NO ALAT KONDISI KERUSAKAN KETERANGAN
PERBAIKAN
1 POMPA TRANSFER 1

2 POMPA TRANSFER 2

3 POMPA FILTER 1

4 POMPA FILTER 2

5 PANEL INSTRUMEN

6 FILTER

7 MANOMETER TRANSFER

8 MANOMETER FILTER

9 APAR

PETUGAS PENGECEK KEPALA UNIT

______________ ______________
 CEK LIST SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT
TANGGAL :
PETUGAS :
RUANGAN : RUANG PANEL

KEBUTUHAN
NO ALAT KONDISI KERUSAKAN KETERANGAN
PERBAIKAN
1 PANEL CAPACITOR BANK

2 PANEL PLN

3 PANEL GENSET

4 PANEL AC

5 PANEL INSTRUMEN

6 PANEL DISTRIBUSI DAYA

7 GROUNDING

8 APAR

9 SISTEM PLUMBING

PETUGAS PENGECEK KEPALA UNIT

______________ _____________
 CEK LIST SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT
TANGGAL :
PETUGAS :
RUANGAN : RUANG GENSET

KEBUTUHAN
NO ALAT KONDISI KERUSAKAN KETERANGAN
PERBAIKAN
1 GENERATOR

2 MESIN DIESEL

3 TANK SOLAR

4 FILTER SOLAR

5 FILTER OLI

6 RADIATOR

7 OLI

8 APAR

PETUGAS PENGECEK KEPALA UNIT

______________ ______________
 CEK LIST SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT
TANGGAL :
PETUGAS :
RUANGAN : IPAL

KEBUTUHAN
NO ALAT KONDISI KERUSAKAN KETERANGAN
PERBAIKAN
1 MOTOR BLOWER 1

2 MOTOR BLOWER 2

3 THREE LOOB ROOT BLOWER

4 THREE LOOB ROOT BLOWER

5 PANEL INSTRUMEN

6 POMPA PEMBUANGAN

7 SWICT AUTOMATIS POMPA

PETUGAS PENGECEK KEPALA UNIT

______________ ______________
 CEK LIST SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT
TANGGAL :
PETUGAS :
TEMPAT : AREA HALAMAN RUMAH SAKIT

KEBUTUHAN
NO ALAT KONDISI KERUSAKAN KETERANGAN
PERBAIKAN
1 PANEL LAMPU

2 NEON BOX

3 RUNING TEXT

4 LAMPU AREA PARKIR

5 LAMPU AREA PARKIR

KHUSUS DOKTER
6 LAMPU AREA BELAKANG RS

7 LAMPU HPIT

PETUGAS PENGECEK KEPALA UNIT

______________ ______________
 CEK LIST SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT
TANGGAL :
PETUGAS :
AREA : LANTAI 1

N KELENGKAPA NAMA
RUANGAN LAMPU KETERANGAN PARAF
O N
1 UGD
2 APOTEK
3 RADIOLOGI
4 LOBY
5 POLI KANDUNGAN
6 POLI ANAK
7 POLI BEDAH
8 POLI P. DALAM
9 AREA TUNGGU PASIEN
10 LAB
11 GUDANG
12 RUANG STATUS
13 R GAS MEDIS
14 R PANEL LT.1
15 R REKAM MEDIK
16 PANTRY
17 TOILET LT.1
18 TOILET DOKTER

PETUGAS PENGECEK KEPALA UNIT

______________ ______________