Anda di halaman 1dari 2

CHECKLIST PEMANTAUAN FASILITAS RUANGAN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA BATANGHARI

Ruang Rawat : Tanggal :

1. Kamar Rawat
KONDISI
NO ASET KETERANGAN
ADA TIDAK BAIK RUSAK
1. AC
2. TV
3. BED
4. LAMPU
5. KULKAS
6. DISPENSER
7. STOP KONTAK

2. Kamar Mandi
KONDISI
NO ASET KETERANGAN
ADA TIDAK BAIK RUSAK
1. AIR
2. SHOWER MANDI
3. JET SHOWER
4. KRAN
5. WASHTAFEL
6. CLOSET
7. EXHAUST FAN
8. LAMPU

Catatan :

Petugas IPS RS Mengetahui


Petugas Ruangan

(____________________) (________________________)
CEKLIST PEMANTAUAN FASILITAS RUANGAN
RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA BATANGHARI

Ruangan : Tanggal :

KONDISI
NO FASILITAS KETERANGAN
ADA TIDAK BAIK RUSAK

Catatan :

Petugas IPS RS Mengetahui


Petugas Ruangan

(____________________) (________________________)

Anda mungkin juga menyukai