PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU PUTIH
Jl. Raja Alam II, RT. 007, Kamp. Batu Putih Kec. Batu Putih Kode Pos 77375
No. Telp (085246454647) Email. Puskesmas_batu_putih@yahoo.co.id
Nama Pasien : ________________________________________________ Diagnosa Awal : _________________________________Cara Bayar :_____________________
KETEPATAN PEMBERIAN Tgl Lahir : Ruangan :_____________________
OBAT
No. Rekam Medis : Diagnosa Akhir :_________________________________Tanggal Masuk :_____________________
Alamat : ________________________________________________ Tanggal Keluar :_____________________
Kontrol Ketepatan Waktu Pemberian Obat
No. Nama Obat PERAWAT
DOKTER APOTEKER
(Diisi waktu, nama dan paraf petugas pemberian obat di rawat inap)

Obat Injeksi
1
2
3
4
5
6
7
Obat Oral
1
2
3
4
5
6
7
Obat Lainnya
1
2
3