RS KHUSUS MATA MEDAN BARU

FAB 07.a
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com

CATATAN KEPERAWATAN No. RM : ……………………………………………

PERI OPERATIF
Nama : ……………………………………………
( INTRA DAN PASCA
OPERATIF ) Tgl. Lahir / Umur : ……………………………….. ( Lk/Pr )

PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

1. Isi label pasien dan label alergi obat sesuai petunjuk
2. Dokumentasi harus lengkap dan sebaiknya ditulis dengan tinta warna hitam
3. Isi semua daftar isian dengan jelas
4. Gunakan singkatan yang telah diakui dan sepakati
5. Semua waktu ditulis dalam format yang telah disediakan
6. Jangan menghapus bila salah coret bubuhkan paraf dan tanggal
7. Beri tanda garis “-“ jika tidak dilakukan
8. Beri tanda (√) pada  yang telah disediakan
9. Beri catatan tambahan apabila diperlukan

A. CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI : Diisi lengkap oleh Staf Perawat Kamar Operasi
1. Time Out ⎕ Ya Jam : ……………………….. ⎕ Tidak
2. Cek ketersediaan peralatan dan fungsinya,
a. Instrument ⎕ Ya Jam : ……………………….. ⎕ Tidak
b. Prothese / Implant ⎕ Ya Jam : ……………………….. ⎕ Tidak
Mulai Jam _________________________ Selesai jam ___________________________

Dilakukan operasi / Jenis Operasi _______________________________________________________

Tipe Operasi : ⎕ Elektif ⎕ Darurat ⎕ Bedah Minor

3. Tipe Pembiusan : ⎕ Umum ⎕ Lokal ⎕ Regional

4. Tingkat Kesadaran Waktu Masuk Kamar Operasi : ⎕ Terjaga ⎕ Mudah dibangunkan ⎕ Lain-lain ___
5. Status Emosi Waktu Masuk Kamar Operasi : ⎕ Rileks ⎕ Gelisah ⎕ Tidak ada respon
6. Posisi Kanula Intra Vena : ⎕ Tangan kanan/kiri ⎕ Kaki kanan/kiri ⎕ Arteri line
⎕ CVP ⎕ Lain-lain _______________________________
7. Posisi Operasi (Diawasi oleh _____________ ) ⎕ Telentang ⎕ Lithotomy ⎕ Tengkurap
⎕ Lateral Ka/Ki ⎕ Lain-lain ________________
8. Posisi Lengan : ⎕ Lengan Terentang Ka/Ki ⎕ Lengan Terlipat Ka/Ki ⎕ Lain-lain ___
9. Posisi Alat Bantu Yang Digunakan : ⎕ Papan Lengan Penyanggah ⎕ Lain-lain _______________
10. Memakai Kateter Urine : ⎕ Tidak ⎕ Dalam Kamar Operasi ⎕ Di Ruangan
11. Persiapan Kulit : ⎕ Chlorhexidine / 70% ⎕ Povidone-Iodine
⎕ Hibiscrub ⎕ Lain-lain _____________________
12. Pemakaian Diathermy : ⎕ Tidak ⎕ Monopolar ⎕ Bipolar
 Lokasi dari Dipersive Elektrode : ⎕ Bokong Ka/Ki ⎕ Paha Ka/Ki ⎕ Lain-lain ___________
 Pemeriksaan Kondisi Kulit Sebelum Operasi : ⎕ Utuh ⎕ Menggelembung ⎕ Lain-lain ___________
 Pemeriksaan Kondisi Kulit Sesudah Operasi : ⎕ Utuh ⎕ Mengelembung ⎕ Lain-lain ___________
(Kode Unit Elektrosurgical ____________ ) ⎕ Tidak

1
 FAB 07.a1
RS KHUSUS MATA MEDAN BARU
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com

13. Unit Pemanas / Pendingin Operasi : ⎕ Ya ⎕ Pengaturan Temperatur _____ 0C Jam mulai _____
( Kode Unit _______________ ) Jam Selesai ____________________

14. Pemakaian Torniquet

( Diawasi oleh _________________ )
Lokasi Waktu Mulai Waktu Selesai Tekanan
⎕ Lengan kanan
⎕ Kaki kanan
⎕ Lengan kiri
⎕ Kaki kiri

15. Pemakaian Laser Kode Model : __________________________________________________

( Diawasi oleh _________________ )

16. Pemakaian Implant : ⎕ Ya ⎕ Tidak Kadaluarsa ___________________________

Pabrik : ____________________ Size : __________________
Type : ____________________ No.Seri : __________________

17. Hitung Instrumen / Kassa / Jarum

Hitung Kassa Jarum Instrumen
Hitung 1 Jumlah : __________ Jumlah : __________ Jumlah : __________
Hitung 2 Jumlah : __________ Jumlah : __________ Jumlah : __________
Hitung 3 Jumlah : __________ Jumlah : __________ Jumlah : __________
⎕ Tidak jelas ⎕ Tidak jelas ⎕ Tidak jelas
⎕ Tidak perlu ⎕ Tidak perlu ⎕ Tidak perlu
Hitungan ACC oleh Dokter Bedah,
Tanda tangan dan nama jelas : …………………………………………………………………….

Catatan : ……………………………………………………………………………………………
Jika dihitung tidak jelas ⟶ X-Ray : ⎕ Ya ⎕ Tidak

18. Pemakaian Drain

TIPE DRAIN JENIS DRAIN UKURAN KETERANGAN

19. Irigasi Luka : ⎕ Sodium Chloride 0,9% ⎕ Antibiotik Spray ⎕ Antibiotik

⎕ H2O2 ⎕ Lain-lain ____________

20. Pemakaian Cairan : ⎕ Glysin : ________________ Liter ⎕ BSS Solution

⎕ Air untuk irigasi : ________ Liter
⎕ Sodium Chloride 0,9% ________ Liter ⎕ Lain-lain : _____________

21. Balutan : ⎕ Tidak Ada ⎕ Pressure ( Jenis ______________ )

2
 RS KHUSUS MATA MEDAN BARU FAB 07.a2
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com

22. Spesimen : ⎕ Histologi ( Jenis ________ ) ⎕ Kultur (Jenis ______ ) ⎕ Frozen Section
⎕ Sitologi (Jenis __________ ) ⎕ Lain-lain ___________ (Jenis ________ )
Jumlah Total Jaringan / Cairan Pemeriksaan : ____________________________
Spesimen untuk pasien Jenis dari jaringan : __________________________________
___________________ Jumlah dari jaringan : _________________________________
Keterangan ______________________________________________________________________

_________________________ ___________________________
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas
*Coret seperlunya Perawat Instrument Perawat Sirkulasi __________
Tgl __________ Jam ________

FAB 07.a3

3
 RS KHUSUS MATA MEDAN BARU
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com

B. CATATAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI : Diisi lengkap oleh staf Perawat Ruang Pulih Sadar
Rawat Pasca Operasi : ⎕ Ruang pulih / Bedah Minor ⎕ ICU ⎕ HDU
Transport : ⎕ Strecher ⎕ Kursi Roda ⎕ Tempat Tidur

Waktu : ________________

Pengkajian Pasca Operasi

1. Keadaan Umum : ⎕ Memuaskan ⎕ Jelek

⎕ Mudah
2. Tingkat Kesadaran : ⎕ Terjaga ⎕ Tidak berespon
dibangunkan
3. Jalan Napas : ⎕ Tidak ada masalah

4. Pernapasan : ⎕ Spontan ⎕ Dibantu

5. Terapi Oksigen : ⎕ Tidak ⎕ O2 Nasal ⎕ Lainnya : _________

6. Kulit : Datang : ⎕ Kering/lembab ⎕ Merah ⎕ Hangat/Dingin
⎕ Lainnya : _______________ Muda/biru
Keluar : ⎕ Kering/lembab ⎕ Merah ⎕ Hangat/Dingin
⎕ Lainnya : _______________ Muda/biru
7. Sirkulasi : ⎕ Merah Muda ⎕ Kebiru-biruan

8. Posisi pasien : ⎕ Lateral Ka/Ki * ⎕ Tersanggah ke ⎕ Lainnya __________

atas
9. Skor ALDRETTE :
 Aktivitas :
⎕ 4 Ekstremitas 2
⎕ 2 Ekstremitas 1
⎕ 1 Ekstremitas 0
 Pernapasan :
⎕ Dapat bernapas dalam dan batuk 2
⎕ Dyspnea, bernapas dangkal dan terbatas 1
⎕ Apnea 0
 Sirkulasi
⎕ TD ± 20 mmHg dari nilai pra-anestesi 2
⎕ TD ± 20-50 mmHg dari nilai pra-anestesi 1
⎕ TD ± 50 mmHg dari nilai pra anestesi 0
 Kesadaran
⎕ Sadar penuh 2
⎕ Bangun bila dipanggil 1
⎕ Tidak ada respon 0

 Saturasi O2 :
⎕ ≥ 92% dengan udara kamar 2
⎕ ≥ 90 dengan oksigen 1
⎕ ≤ 90% 0

FAB 07.a4

4
 RS KHUSUS MATA MEDAN BARU
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com

OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL DI RUANG PULIH SADAR :

JAM I JAM II Nadi Waktu M asuk Waktu Keluar
TD V 200 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Teratur
 190 Tidak Teratur
180 Lemah
170 Kuat
160 Normal
160
Nadi 150 Napas Waktu M asuk Waktu Keluar
 140 Teratur
130 Tidak Teratur
120 Dangkal
110 Dalam
100 Sukar
RR 90 Terapi O2
o 80 SpO2
70
60
SpO2 50
X 40
20
10

Infus Jam I Jam II Kumulatif

Waktu Masalah Aktual Instruksi Tindakan

OUTPUT URINE
Total
Jam I Jam II Jam III Jam IV
Output

Jam pemberitahuan Perawat Ruangan : _____________________

Jam Perawat Ruangan Datang : _____________________
Nama Perawat Ruangan : _____________________ Tanggal : _____________

___________________
 Coret Seperlunya Perawat