FK 03.

c
® RUMAH SAKIT UMUM DELI
Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Telp : 4565229 ( Hunting ) Fax : 4552361
MEDAN - INDONESIA

No. RM : ……………………………………………………
PENGKAJIAN RESTRAIN Nama : ……………………………………………………
Tgl. Lahir : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Tanggal : ……………………………… Pukul : …………………….

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : ……………………… Refleks Cahaya : Ka …… Ki ……..
Ukuran Pupil : Ka …… mm / ki …… mm

Tanda Vital : Tekanan Darah : …….. mmHg Suhu : ……. 0C

Pernafasan : …….. x / menit Nadi : ……. X / menit
Skala Nyeri : ……..
Hasil Obsevarsi :
 Pasien gelisah atau delirium dan berontak
 Pasien tidak kooperatif
 Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur

PERTIMBANGAN KLINIS :
 Membahayakan diri sendiri
 Membahayakan orang lain

PENILAIAN DAN ORDER DOKTER :

 Restrain Non Farmakologi :
 Restrain pergelangan tangan
 Restrain pergelangan kaki
 Restrain badan
 Lain-lain : ……………………………………………………………………………..
 Restrain Farmakologi :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………

PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA :

 Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain

Keluarga yang menyetujui,

( …………………………….. ) ( …………………………… )
( Perawat / Bidan )