FK 07.

b
RS KHUSUS MATA MEDAN BARU
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com

FORMULIR PENOLAKAN No. RM : ……………………………………………

TINDAKAN KEDOKTERAN Nama : ……………………………………………
Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan * :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara:
 Tipe sedasi/anestesia
 Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting.

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis:
Prognosis vital , prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan

10 Alternatif & Risiko:

 Pilihan pengobatan/
penatalaksanaan
11 Hal lain yang akan dilakukan untuk
FK 07.b1
menyelamatkan pasien
 Perluasan tindakan
 Konsultasi selama tindakan
 Resusitasi
 RS KHUSUS MATA MEDAN BARU
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com

TTD Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

TTD Pasien/ Wali

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _____________________________, tanggal lahir _______________,
laki-laki / perempuan*, alamat _____________________________________________________________________,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________
terhadap saya / ________________ saya* bernama __________________________, tanggal lahir _______________,
laki-laki/perempuan*, alamat______________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

 RS KHUSUS MATA MEDAN BARU
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com