FORM CEKLIST PEMERIKSAAN PERALATAN RUMAH SAKIT AS-SYIFA

RUANGAN : IGD
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN
BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG

1 EKG 1
2 NEBULIZER 2
3 MONITOR 1
4 DC SHOK 1
5 TROLI EMERGENCY 2
6 STERILISATOR 1
7 REGULATOR 3
8 HEACTING SET 2
9 SUCTION 1
10 TENSI MANUAL 2
11 TENSI DIGITAL 1
12 TEMGUN 1
13 SATURASI O2 1
14 LAMPU TINDAKAN 2
15 STETOSKOP 3
16 AMBUBAG DEWASA 2
17 AUTOSKOP 2
18 PENYIMPANAN KASA STERIL 2
19 BRANGKAR 1
20 KURSI RODA 3
21 BED PASIEN 5
22 MEJA INSTRUMEN 1
23 SENTER KEPALA 1
24 SENTER INFRA RED 1
25 TIMBANGAN 1
NAMA & TTD PEMERIKSA
TINDAK LANJUT :
 FORM CEKLIST PEMERIKSAAN PERALATAN RUMAH SAKIT AS-SYIFA
RUANGAN : IGD
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN
BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG

1 MONITOR 2
2 PC 2
3 HANDPHONE IGD 1
4 LEMARI ALAT 2
5 HEFA FILTER 3
6 LEMARI DOKUMEN 3
7 PRINTER 1
8 TELPON 1
9 HT 1
10 DISPENSER 1
11 KIPAS ANGIN 2
12 JAM DINDING 1
13 STEPLES 2
14 PEMBOLONG 1
15 KALKULATOR 1
16 GUNTING 1
17
18
19
NAMA & TTD PEMERIKSA

TINDAK LANJUT :

KEPALA IPSRS RUMAH SAKIT AS-SYIFA

H. AGUS SALIM TAMBUNAN, ATEM
 FORM CEKLIST PEMERIKSAAN PERALATAN RUMAH SAKIT AS-SYIFA
RUANGAN :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
NO NAMA ALAT JUMLAH
BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG

1 STETOSKOP 2
2 TENSI DIGITAL 1
3 TENSI AIR RAKSA 1
4 NEBULIZER 1
5 PULSE OXIMETER 1
6 TERMOMETER GUN 1
7 REFLEK HAMER 1
8 GV SET 1
9 TIMBANGAN 1
10 TROLI EMERGENSI 1
11 TORNIQUET 1
12 MONITOR PASIEN 1
13 BED PASIEN 24
14 KURSI RODA 1
15 HFNC 1
16 PENUMBUK OBAT SET 1
17 KASUR DEKUBITUS 1
18 HEPAFILTER 6
19
20
21
22
NAMA & TTD PEMERIKSA

TINDAK LANJUT :

FORM CEKLIST PEMERIKSAAN PERALATAN RUMAH SAKIT AS-SYIFA

RUANGAN :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
NO NAMA ALAT JUMLAH
BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG

1 AC 6
2 TV 4
3 MONITOR KOMPUTER 1
4 MOUSE 1
5 KEYBOARD 1
6 CPU 1
7 TELEPON 1
8 HEPAFILTER 6
9 TROLI KAYU 1
10 KULKAS 1
11 DISPENSER 1
12
13
14
15
16
17
18
19
NAMA & TTD PEMERIKSA

TINDAK LANJUT :
N RUMAH SAKIT AS-SYIFA

TANGGAL :
KETERANGAN
BAIK RUSAK HILANG

N RUMAH SAKIT AS-SYIFA

TANGGAL :
KETERANGAN
BAIK RUSAK HILANG
KEPALA IPSRS RUMAH SAKIT AS-SYIFA

H. AGUS SALIM TAMBUNAN, ATEM

 FORM CEKLIST PEMERIKSAAN PERALATAN RUMAH SAKIT AS-SYIF
RUANGAN : RADIOLOGI
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
NO NAMA ALAT JUMLAH
BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK

1 GENERAL X--RAY 1
2 COMPUTER RADIOGRAPHY 1
3 KOMPUTER ALL IN ONE 1
4 MONITOR MEDICAL GRADE 1
5 KOMPUTER 1
6 APRON 2
7 GONAD SHIELD 1
8 PRINTER 1
9 GRID RATIO 1:8 1
10 GRID RATIO 1:8 1
11 LIGHT BOX LED 1
12 KASET 1
13 KASET 1
14 PRINTER DICOM DRY PIX 1
15
16
17
18
19
NAMA & TTD PEMERIKSA

TINDAK LANJUT :
ATAN RUMAH SAKIT AS-SYIFA

GGAL : TANGGAL :
KETERANGAN
HILANG BAIK RUSAK HILANG

KEPALA IPSRS RUMAH SAKIT AS-SYIFA

H. AGUS SALIM TAMBUNAN, ATEM

 FORM CEKLIST PEMERIKSAAN PERALATAN RUMAH SAKIT AS-SYIFA
RUANGAN :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
NO NAMA ALAT JUMLAH
BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK

1 TROLI EMERGENCI 1
2 BAK INSTRUMEN BESAR 2
3 BAK INSTRUMEN KECIL 1
4 GUNTING PERBAN 2
5 PINSET 2
6 CLAM 4
7 BENGKOK 1
8 KOM SEDANG 1
9 TENSI ANAK-ANAK 1
10 TENSI DEWASA 2
11 EKG 1
12 TIMBANGAN BADAN 1
13 TIMBANGAN BIASA 1
14 NEBULIZER 1
15 TOURNIQUET 1
16 TERMOMETER GUN 1
17 TERMOMETER AXILA 1
18 STETOSKOP 2
19 PULSE OXIMETER 1
20 TIANG INFUS BERODA 8
21 TIANG INFUS DI BED 8
22 TEMPAT TIDUR 15
23
24
NAMA & TTD PEMERIKSA

TINDAK LANJUT :

FORM CEKLIST PEMERIKSAAN PERALATAN RUMAH SAKIT AS-SYIFA

RUANGAN :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
NO NAMA ALAT JUMLAH
BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK HILANG BAIK RUSAK

1 TV 7
2 AC 6
3 KULKAS 1
4 KIPAS ANGIN 7
5 KEYBOARD 1
6 MONITOR 1
 7 MOUSE 1
8 CPU 1
9 DISPENSER 3
10 KURSI BESI 9
11 KURSI PLASTIK SENDER 4
12 KURSI PLASTIK BIASA 4
13 TELPON 1
14 SPRAI PINK 30
15 SELIMUT 33
16 NAMPAN 2
17 GUNTING KERTAS 1
18
19
NAMA & TTD PEMERIKSA

TINDAK LANJUT :
N RUMAH SAKIT AS-SYIFA

GAL : TANGGAL :
KETERANGAN
HILANG BAIK RUSAK HILANG

N RUMAH SAKIT AS-SYIFA

GAL : TANGGAL :
KETERANGAN
HILANG BAIK RUSAK HILANG
KEPALA IPSRS RUMAH SAKIT AS-SYIFA

H. AGUS SALIM TAMBUNAN, ATEM