Fungsi KebutuhanPe
Resiko RiwayatI Matrix
No. Nama Peralatan Medis Peralatan meliharaanPe Skor EM
Klinis nsiden Grading
Medis ncegahan
1. Ventilator 10 5 5 -1 19 1-3 bulan
2. Bubble CPAP 10 5 5 -1 19
3. Defibrilator 10 5 3 -1 17
4. Autoclave 9 4 5 -1 18
5. Baby Incubator 10 4 4 -1 17
6. ESU ( couter ) 9 4 3 0 15
7. Infant Warmer 9 4 4 -1 16
8. Ventilator Anasthesi 7 5 5 -1 16
9. Isolet Transport 10 4 4 -1 17
10. Couve 10 4 4 -1 17
11. X – ray Unit 7 3 4 -1 13 3-6 bulan
12. Syringe Pump 8 3 3 -1 13
13. Dental x-ray 7 3 4 -1 13
14. Infusion Pump 8 3 3 -1 13
15. MWD 8 2 3 -1 12
16. Infrared Therapy 8 2 2 -1 11
17. Tensimeter 7 3 3 -1 12
18. ENT treatment unit THT 7 4 2 -1 12
19. Ultrasound Theraphy 8 2 2 -1 11
20. Patient Monitor 6 3 3 -1 11
21. Dental Unit 7 3 2 -1 11
22. TENS 8 2 2 -1 11
23. Capnograph 7 3 2 -1 11
24. Nebulyzer 8 2 2 -1 11
25. Pulse Oxymetri 6 3 2 -1 10
26. ECHO (KSO) 6 3 2 -1 10
27. USG 6 3 2 -1 10
28. Fetal Doppler 6 3 2 -1 10
29. ECG 6 3 2 -1 10
30. CTG 6 3 2 -1 10
31. OAE 6 3 2 -1 10
32. Slit Lamp 6 3 2 -1 10
Timbangan Bayi dan
33. 6 1 2 -1 8 6–12 Bulan
Dewasa
34. Centrifuge 4 3 2 -1 8
35. Roller Mixer 4 3 2 -1 8
36. Mikroskop 4 2 2 -1 7
37. Rotator 4 3 2 -1 8
38. Suction Pump 2 2 3 -1 6
39. Blue light 2 2 3 -1 6
40. Lampu Operasi 2 3 2 -1 6
Sesuai
41. Operating Table 2 2 2 -1 5 keperluan
42. Auto Refractometer 2 2 2 -1 5
43. Gynecology Table 2 2 2 -1 5
44. Lensmeter 2 2 2 -1 5
45. Rostur 2 2 1 -1 4
46. Medix Air 2 2 2 -1 5
47. Examination Lamp 2 1 1 -1 3
48. Chart Projector 2 1 1 -1 3
49. Breast Pump 2 1 1 -1 3
Keterangan :
High Risk 1-3 bulan
Medium Risk 3-6 bulan
Low Risk 6-12 bulan
KelompokberdasarkanFungsiPeralatanKesehatan (FUNGSI) :
Fungsiperalatankesehatanmempunyainilai 1 – 10.
KATEGORI NILAI JENIS DEFINISI CONTOH
Peralatanuntukpen PenunjangKehidupanTera Peralatan yang Defibrillator,
yembuhan pidenganradiasi. digunakanmenunjangkehidupanp ventilator, Bubble
10 eralatanuntukterapidenganradiasiCPAP, Baby
. Incubator, Isolet
transport, Couve
PeralatanbedahdanPeraw Peralatanuntukpenyembuhantetap Autoclave,
9 atanIntensif. ibukansebagaipenunjangkehidupa ESU(Couter), Infant
n Warmer
Terapifisikdanpengobat Peralatan yang Syringe pump, Infusion
an digunakanuntukmengobatipasien pump, MWD, Infrared
8 Therapy, Ultrasound
therapy, TENS,
Nebulyzer
Peralatandi Monitoring Memonitorkegiatanbedahdanper Ventilator Anestesi,
agnostik kegiatanbedahdanperawatan awatanintensifkSistemradiologi. X – Ray Unit, dental
intensifk system radiologi X – Ray, Tensimeter,
7
ENT Treatment,
Dental Unit,
Capnograph
Monitoring kondisifisikdan Peralatan yang Patient Monitor, Pulse
unit tidakrutindigunakan di Oxymetri, ECHO,
ultrasonografiuntukdiagnosti perawatanintensif. USG, Fettal Doppler,
6 k. ECG, CTG, OAE, Slit
Lamp, TimbanganBayi
Dan Dewasa
Peralatan Analisa di laboratorium Peralatan yang digunakan di
Analitis 5 laboratoriumklinikuntukmendiagn
osaspesimen.
AksesorisalatLaborato Peralatan yang Centrifuge, Roller
4 rium. digunakanuntukmempersiapkanan Mixer, Mikroskop,
alisa specimen. Rotator
Komputer and Peralatan yang
related digunakanuntukmenyimpan,
3 mencetak,
mengambilataumendistribusika
ndata.
LainMlain Yang Peralatan yang Suction Pump, Blue
berhubungandenganpasien. berhubungandenganperawatan, Light, LampuBlue
tapitidak Light, LampuOperasi,
secaralangsung. Operating Table, Auto
Refractometer,
2
Gynecology Table,
Lensmeter, Rostur,
Medix Air, Examination
Lamp, Chart Projector,
Breast Pump
Tidakberhubungandenganpa Peralatan yang
sienperalatanpengujian tidakberhubungandenganpasien,
1
peralatan
dapur, UPS.
KelompokberdasarkanRisikoFisikdanPenggunaanKlinis (RISIKO) :
Risikoperalatankesehatanmempunyainilai 1 – 5
KATEGORI NILAI JENIS DEFINISI
Menyebabkankematianp Kegagalanperalatankesehatandapatmenyebabkankem Ventilator, Bubble
asien 5 atianpasien. CPAP, Defiblirator,
Ventilator Anestesia
Menyebabkanpasienatau Kegagalanperalatankesehatantidakmenyebabkankem Autoclave, Baby
operator atiantetapiluka. Incubator,
peralatanluka ESU(Couter), Infant
4
Warmer, Isolet
Transport, Couve,
ENT Treatment THT
MenyebabkanTerapi Kegagalanperalatankesehatanmenyebabkankesalaha X – Ray Unit, Syringe
yang n diagnose ataupenangan yangtidaktepat. Pump, Dental X – Ray,
tidaktepatdankesalahan Infusion Pump,
diagnose Tensimeter, Patient
Monitor, Dental Unit,
Capnograph, Pulse
3
Oxymetri, ECHO,
USG, Fettal Doppler,
ECG, CTG, OAE, Slit
Lamp, Centrifuge,
Roller Mixer, Rotator,
LampuOperasi
MenyebabkanRisiko Kegagalanperalatan yang MWD Therapy,
minimal menyebabkanpenangananburukkepadapasiendanme Infrared Therapy,
mpengaruhikeamananpasiendan operator. Ultrasound Therapy,
TENS, Nebulyzer,
Mikroskop, Suction
2 Pump, Blue Light,
Operating Table, Auto
Refractometer,
Gynecology,
Lensmeter, Rostur,
Medix Air
Tidakmenyebabkanrisiko Kegagalan yang Examination Lamp,
yang signifikan 1 tidakmenyebabkanpenangananpadapasiendantidak Chart Projector,
mempengaruhikeamananpasiendanoperator Breast Pump
KelompokberdasarkanPersyaratanPemeliharaan (PEMELIHARAAN) :
Persyaratanpemeliharaankesehatanmempunyainilai 1 – 5
KATEGORI NILAI JENIS DEFINISI
Pemeliharaanperluperhat Perangkat yang sebagianbesar Ventilator, Bubble
iankhusus 5 berupamekanis, pneumatik, ataufluida. CPAP, Autoclave,
Ventilator Anestesi,
Pemeliharaan di atasrata- Peralatankesehatan Devices that have mechanical, Baby Incubator, Infant
rata pneumatic, or fluidic components, but are primarily Warmer,
4 electronic innature IsoletTransport,Couve,
X – Ray Unit, Dental
X – Ray
Pemeliharaanrata-rata Peralatankesehatan yang Syringe Pump,
membutuhkanverifikasikinerjadanpengujiankeaman Infusion Pump, MWD,
3 an, yangdidukungrangkaiankelistrikan. Tensimeter, Patient
Monitor, Suction
Pump, Blue Light
Pemeliharaan di Peralatankesehatan yang Infrared
bawahrata-rata membutuhkansedikitpengujiankinerja. Therapy, ENT
Treatment,
Ultrasound
Therapy, Dental
Unit, TENS,
Capnograph,
Nebulyzer,
Pulse Oxymetri,
ECHO, USG,
Fetal Doppler,
ECG, CTG,
OAE, Slit
Lamp,
2
TimbanganBayi
Dan Dewasa,
Centrifuge,
Roller Mixer,
Mikroskop,
Rotator,
LampuOperasi,
Operating
Table, Auto
Refractometer,
Gynecology
Table,
Lensmeter,
Medix Air
Pemeliharaanminimal Peralatankesehatan yang Exam light,
1 hanyamembutuhkaninspeksisecara
visual/pengamatan.
KelompokberdasarkanRiwayatInsidenPeralatanKesehatan (INSIDEN)
PersyaratanRiwayatInsidenPeralatanKesehatanmempunyainilai+2s.d-2
KATEGORI NILAI DEFINISI
Signifikan +2 Lebihdari 1 kali insidensetiap 6
bulan
DiatasrataMrata +1 1 kali insidensetiap6–9
bulan
RataMrata 0 1 kali insidensetiap 9–18 bulan
FrekuensiInspeksi :
A = Annual (Dilakukan 1 tahunsekali)
S = SemiMannual(Dilakukan 6 bulansekali)
T= ThreeMyearly (Dilakukan 4 bulansekali)
Nilai EM 15 – 19 dijadwalkandiinspeksisetidaknyasetiapenambulansekali.
Nilai EM ≥ 20 dijadwalkandiinspeksisetidaknyasetiapempatbulansekali.
Pengelompokan berdasarkan fungsi peralatan medis antara lain Life support, Monitoring, Treatment,
Diagnostik atau Patient support
Pelaksanaan maintenance oleh teknisi peralatan medis.
Bilateknisiperalatanmedistidakdapatmelakukannya, maintenance dilakukanolehrekananalattersebut
Pelaksanaan maintenance meliputi uji fisik dan uji fungsi yang dilakukan setiap bulan
Pemantauan keberadaan peralatan back up dan spare part
Trouble shooting kerusakan peralatan medis
B. Prioritasmenengah ( Medium Risk )
Pengelompokan berdasarkan fungsi peralatan medis antara lain Life support, Monitoring, Treatment,
Diagnostik atau Patient support
Pelaksanaan maintenance oleh teknisi peralatan medis
Pelaksanaan maintenance meliputi uji fisik dan fungsi yang dilakukan setiap 3 bulan
Trouble shooting kerusakan
Pengelompokan berdasarkan fungsi peralatan medis antara lain Life support, Monitoring, Treatment,
Diagnostik atau Patient support
Pelaksanaan maintenance oleh user danteknisiperalatanmedis dilakukan setiap 6 bulan
Trouble shooting kerusakan
1 IGD 3 4 12
2 ICU 3 4 12
3 OK 3 4 12
4 CSSD 3 4 12
5 VK 3 4 12
6 KBBL 3 3 9
7 NICU/PICU/Perina 3 4 12
8 PerawatanIbu 2 3 6
9 PerawatanAnak 2 3 6
10 PerawatanUmum 2 3 6
11 Poli 1 2 2
14 Radiologi 2 2 4
15 Laboratorium 2 2 4
16 Fisiotheraphy 2 2 4
Keterangan :
ResikoKlinis KebutuhanPemeliharaanPencegahan
4 : Sebulan
3 : High Risk
3 : TigaBulan
2 : Medium Risk
2 : EnamBulan
1 : Low Risk
1 : Setahun
Pembuat, Mengetahui, Menyetujui,
Adi Trijaya Pahlawan, AMTE. dr. Rian Ardian dr. Hj. Rahmini Shabariah, SpA.
TeknisiAlkes Ketua K3 RS Direktur