PANGKALAN UTAMA TNI AL VII

RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA KUPANG

Jl. Yos Sudarso No. 5 Osmok Kupang NTT Telp/Fax. (0380) 890670

SURAT KETERANGAN PENGAWETAN JENAZAH

NOMOR : SK/ /I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pangkat/NRP :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan bahwa

Nama : Ny. Nurbaiti

Tanggal Lahir : 07 Juli 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 02.01.28.78
Alamat : NBS, Rt 07 RW 02
Sebab Kematian : Dead On
Tanggal Kematian : 27 Januari 2018
Waktu Kematian : 14.00 WITA

Telah diawetkan (diformalinkan) di kamar jenazah Rumah Sakit TNI Al Samuel J.

Moeda Kupang.

Demikian surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kupang, 27 Januari 2018

Dokter Jaga,

( )
 PANGKALAN UTAMA TNI AL VII
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA KUPANG
Jl. Yos Sudarso No. 5 Osmok Kupang NTT Telp/Fax. (0380) 890670

SURAT KETERANGAN P EMETIAN JENAZAH

NOMOR : SK/ /I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pangkat/NRP :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan bahwa Jenazah

Nama : Ny. Nurbaiti

Tanggal Lahir : 07 Juli 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : NBS, Rt 07 RW 02
Sebab Kematian : Dead On
Tanggal Kematian : 27 Januari 2018
Waktu Kematian : 14.00 WITA

Telah dipetikan dengan alasan keamanan saat jenazah dikirimkan ke luar

daerah. Demikian surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, 27 Januari 2018

Dokter Jaga,

( )