RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

JUKNIS UNTUK PENGISIAN TABEL RISIKO

1. Pengisian Kategori risiko

Kategori risiko Keterangan
1. RISIKO OPERASIONAL
a. Keselamatan Risiko terkait dengan pemberian asuhan pada pasien. Risiko terhadap
Pasien penerapan sasaran keselamatan pasien :
- Identifikasi pasien
- Komunikasi efektif
- Keamanan obat yg perlu diwaspadai
- Tepat lokasi, prosedur, dan pasien operasi
- Risiko infeksi
- Risiko jatuh
b. Pengendalian Risiko terkait infeksi, meliputi :
infeksi. (PPI) - Tertusuk jarum
- Terpajan cairan tubuh pasien
- Fasilitas penyiapan obat di unit
- Tata ruang udara di ruangan
- Pengelolaan peralatan singe use dan re-use
- Penggunaan APD
- Kepatuhan hand hygiene
- Pembersihan sarpras dan alkes yg beresiko (desinfektan)
- Sterilisasi
- Pengelolaan linen
- Pembuangan limbah
- Penyediaan makanan
- HAIs
- dll
c. Keamanan RS / Risiko terkait kemanan, missal : Pencurian, pasien hilang, lingkungan
Security yg tidak aman
d. K3 / Safety Kecelakaan seperti :
- Tersengat listrik
- Tersandung
- Tertimpa benda jatuh
- Tersiram air panas
- Terpeleset
- Penyakit akibat kerja
- Dll
e. Hazard Material - Risiko terhadap pengelolaan, penyimpanan, pembuangan limbah B3
/ B3 (kimia, radioaktif, limbah biologis infeksi)
- Terpapar dengan bahan berbahaya
f. Disaster Risiko bencana alam lainnya, gempa bumi, banjir, wabah / pandemi
dst
g. Alat medis Risiko terhadap alkes, meliputi :
- Alkes tidak siap pakai
- Proses perbaikan alkes terlambat
- Kalibrasi alkes
- Alkes rusak
- Pengadaan alkes tidak sesuai
- Inventaris alkes, dll
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

Kategori risiko Keterangan

h. Gangguan Resiko pada utilitas RS, mencakup :
utilitas - Listrik / genset
- Air
- Kebocoran Gas medis,
- Lift
- Jaringan telepon
- Gedung (tembok rusak, lantai rusak)
- Pintu terkunci
- Saluran pembuangan / selokan bau
- Kegagalan jaringan IT / telekomunisasi
i. Kebakaran - Risiko kebakaran
- Pembakaran secera sengaja (Kejahatan)
- Perlengkapan pencegahan kebakaran yang tidak berfungsi
2. RISIKO STRATEGIK Risiko terkait reputasi RS dan strategi bisnis, meliputi risiko pada :
- Renstra
- Rencana pengembangan
- Reputasi RS
- Hubungan dengan media
- Pemasaran dan penjualan
- Unggulan baru
- Rencana renovasi
- Perjanjian MoU
- Dll
3. RISIKO KEUANGAN Risiko terkait keuangan RS, meliputi risiko pada :
- Kemampuan meningkatkan modal
- Reimbursement
- Billing
- Metode pembayaran
- Pembiayaan operasional
- Dll
4. RISIKO SDM Risiko yg terkait staf, meliputi risiko pada :
- Perencanaan SDM
- Diklat
- Kredensial dan rekredensial
- Penilaian kinerja
- Program kesehatan karyawan
- Kepuasan staf
- Kompetensi staf
- Rekrutmen, retensi, turnover, absensi, kompensasi
- Kekerasan ditempat kerja, pelecehan dan diskriminasi.
- Dll
5. RISIKO HUKUM Risiko terkait perijinan, akreditasi, Kebijakan sesuai dengan hukum
dan regulasi (UU, Kemkes, Dinkes), Pencegahan klaim dan komplain.
6. RISIKO TEKNOLOGI Risiko terkait dengan penggunaan teknologi :
- SIM RS
- Telemedicine
- Peralatan IT/ hardware
- Software
- Pengendalian inventori
- Dll
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

2. Pengisian Tabel Dampak Risiko

Pilih level dampak dari salah satu tabel dampak berikut ini yang sesuai

Tabel Dampak Risiko – Khusus Keselamatan Pasien

Level Dampak Deskripsi
1 Insignificant Tidak ada cidera
2 Minor - Cedera ringan, misalnya luka lecet
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate - Cedera sedang, misalnya luka robek
- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual
(reversible), tdk berhubungan dengan penyakit
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major - Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh
- Kehilangan fungsi motorik/ sensorik/psikologis atau intelektual
(irreversible), tdk berhubungan dengan penyakit
5 Catastrophic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

TABEL DAMPAK RISIKO LAIN

Derajat Dampak Tuntutan Penundaan Dampak pada Kesehatan Dampak pada pihak
Skor Reputasi
(tingkat) Keuangan Ganti Rugi Pelayanan dan Keselamatan terkait
Sangat ≤ 3% ≤ Rp Luka kecil pada orang atau Hanya berdampak
1 ≤ 1 hari kerja Diketahui oleh seisi kantor
rendah anggaran 1.000.000 beberapa orang pada satu pihak
> Rp
Dimuat oleh media massa
> 3 - 5% 1.000.000 – > 1 - 2 hari Luka kecil berarti pada Berdampak pada 2 -
2 lokal namun cepat dilupakan
Rendah anggaran Rp kerja orang atau beberapa orang 3 pihak
masyarakat
5.000.000
> Rp
Dimuat oleh media massa
>5 - 8% 5.000.000 - > 2 - 3 hari Luka berarti pada orang Berdampak pada 3 -
3 Sedang lokal & media sosial namun
anggaran Rp kerja atau beberapa orang 4 pihak
cepat dilupakan masyarakat
25.000.000
> Rp
Dimuat di media nasional dan
> 8 - 12% 25.000.000 > 3 - 5 hari Luka serius pada orang atau Berdampak pada 4-5
4 Tinggi media online dan diingat
anggaran - Rp kerja beberapa orang pihak
sementara oleh masyarakat
50.000.000
Dimuat oleh media nasional/
Luka berganda atau
Sangat > 12% > Rp internasional dan media Berdampak pada
5 > 5 hari kerja kematian atau cacat
Tinggi anggaran 50.000.000 sosial/media online diingat lebih dari 5 pihak
permanen
lama oleh masyarakat
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

3. Pengisian Tabel Probabitas / Frekuensi risiko

Pilih level probabilitas dari salah satu tabel dampak berikut ini yang sesuai

Tabel Probabilitas / Frekuensi – Khusus Keselamatan Pasien

Level Frekuensi
1 Sangat jarang terjadi
2 Jarang terjadi
3 Mungkin terjadi
4 Sering terjadi
5 Sangat sering terjadi
Deskripsi
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun/kali
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun/kali
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun/kali
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

Tabel Probabilitas / Frekuensi Risiko lain

Level Frekuensi
1 Hampir tidak terjadi
2 Jarang terjadi
3 Kadang terjadi
4 Sering terjadi
5 Hampir pasti terjadi
Deskripsi
- Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang luar
biasa
- Presentase kejadian 0-10%
- Peristiwa diharapkan tidak terjadi
- Presentase kejadian > 10-30%
- Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
- Presentase kejadian > 30-50%
- Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian
kondisi
- Presentase kejadian > 50-90%
- Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi
- Presentase kejadian > 90%

4. Pengisian Kesiapan sistem yang ada

Level Deskripsi
1 Peraturan ada, fasilitas ada, dan dilaksanakan
2 Peraturan ada, fasilitas ada, dan tidak selalu dilaksanakan
3 Peraturan ada, fasilitas ada, dan tidak dilaksanakan
4 Peraturan ada, fasilitas tidak ada, dan tidak dilaksanakan
5 Tidak ada peraturan
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

FORM IDENTIFIKASI RISIKO RUMAH SAKIT ISLAM A.YANI SURABAYA

(RISIKO YANG SUDAH TERJADI, Meliputi : Insiden keselamatan pasien, Kejadian K3, Keamanan, Komplain/tuntutan, dll)
IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKO PENGELOLAAN DOKUMENTASI
RISIKO LAPORAN
No Kategori Risiko Sumber Informasi Insiden kejadian / Akar Masalah Dampak Probabilitas Kesiapan Skor risiko Penanganan Gambar
(Mis. Kes 1.Lap.Insiden Risiko yang terjadi (mengapa hal itu (1-5) (1-5) (1-5)
Pasien/K3/ PPI, 2.Komplain bisa terjadi) (D x P x K)
Keuangan, SDM, 3.Litigasi
Dll) 4.Rapat Unit
Kerja
5.Survey
6.Ronde
7. dll
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Karu/Kanit/Kasi ………………………
CATATAN :
NAMA & TTD
1. Soft copy ada di file sharing, Folder IDENTIFIKASI RISIKO 2020. File yang diisi sesuai unit masing2
(……………………………….) 2. Jika tidak bisa akses file sharing, dapat didownload di Whatsapp Grup SISMADAK. Form yg sudah
terisi dikirimkan kembali melalui WA Grup Sismadak / email.
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

FORM IDENTIFIKASI POTENSI RISIKO RUMAH SAKIT A.YANI SURABAYA

(RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI)
IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKO PENGELOLAAN DOKUMENTASI
RISIKO LAPORAN
No Kategori Risiko Sumber Informasi Risiko yang Akar Masalah Dampak Probabilitas Kesiapan Skor Penanganan
(Mis. Kes 1.Lap.Insiden mungkin (mengapa hal itu bisa (1-5) (1-5) (1-5) risiko
Pasien/K3/ PPI, 2.Komplain terjadi terjadi)
Keuangan, SDM, 3.Litigasi (DxPxK)
Dll) 4.Rapat Unit
Kerja
5.Survey
6.Ronde
7. dll
1 Risiko Lap.Insiden - Tersandung Penempatan barang 2 3 3 18 Ditempatkan
Operasional, - Tertimpa yang berlebihan ditempat yang
Risiko SDM benda jatuh disekitar area ruang lebih aman
kerja seperti gudang
atau ruang
penyimpanan
lainnya.
2 Risiko Lap.Insiden - Tertabrak Penempatan alat 2 3 3 18 Ditempatkan
Operasional, - Menghalangi kesehatan di sekitar ditempat yang
Risiko SDM penggunaan APAR dan menghalangi lebih aman
APAR lingkungan kerja seperti gudang
apabila atau ruang
terjadi penyimpanan
kebakaran lainnya.
- Tersandung

3 Risiko Lap.Insiden - Terpeleset Kebocoran air dari 3 3 3 27 Perbaikan atap

Operasional, - Terjatuh atap yang membasahi dan atau
Risiko SDM lantai lingkungan area pemberian
kerja tanda lantai
licin disekitar
lantai tersebut.
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

4 Risiko Lap.Insiden - APAR tidak Pemeriksaan APAR 3 3 3 27 Perbaikan dan

Operasional, berfungsi yang tidak terjadwal pengecekan
Risiko SDM maksimal dan selang yang APAR secara
- Tekanan hampir lepas rutin atau
dalam APAR terjadwal
mudah
berkurang
- Penggunaan
APAR akan
terganggu
5 Risiko Lap.Insiden - Tertimpa Peletakkan posisi APAR 3 3 3 27 Peletakkan
Operasional, APAR yang terlalu tinggi APAR di posisi
Risiko SDM serta tidak sesuai dan yang ketinggian
beresiko yang benar dan
strategis

6 Risiko Lap.Insiden - Tersandung Penempatan kursi roda 2 3 3 18 Memindahkan

Operasional, - Tertabrak di lorong jalan ditempat yang
Risiko SDM - Terjatuh lingkungan sekitar lebih aman dan
tempat kerja tidak
menghalangi
aktivitas
kegiatan di
lingkungan kerja
7 Risiko Lap.Insiden - Gangguan Kabel yang berantakan 2 2 2 8 Hendaknya
Operasional, arus listrik dan berdekatan dengan merapikan kabel
Risiko SDM - Tersengat aktivitas tenaga kerja
listrik
- Dapat
terjadi fong
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

8 Risiko Lap.Insiden - Terjatuh Tangga yang kurang 2 3 3 18 Perbaikan dan

Operasional, - Terpeleset lebar dan tidak pemberian karet
Risiko SDM - Tertabrak terdapat pengaman disekitar
seperti karet dipijakan pijakan tangga
tangga untuk
mengurangi
resiko yang bisa
terjadi

9 Risiko Lap.Insiden - Tersengat Ruang instalasi listrik 3 2 3 18 Memperketat

Operasional, listrik yang tidak terkunci dan keamanan dan
Risiko SDM - Sistem berisiko dimasuki orang mengunci
keamanan lain ruangan apabila
terganggu tidak digunakan
- Kegagalan
jaringan IT
saat
dibutuhkan
mendadak

10 Risiko Lap.Insiden - Penggunaan Lokasi APAR dibawah 2 2 2 8 Memindahkan

Operasional, APAR saat dan berdekatan dengan posisi APAR
Risiko SDM dibutuhkan alat kesehatan
kurang
optimal
- Peletakkan
APAR
dibawah
dan
berdekatan
dengan alat
kesehatan
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

11 Risiko Lap.Insiden - Tertabrak Peletakkan barang dan 2 3 3 18 Pemindahan

Operasional, barang alat kesehatan barang ditempat
Risiko SDM - Terjatuh disekitar tangga yang lebih aman
- Tersandung lingkungan area kerja dan tidak
menghalangi
jalan

12 Risiko Lap.Insiden - Tersandung Lantai retak dan 2 3 3 18 Penambalan dan

Operasional, - Terjatuh berlubang perbaikan
Risiko SDM

13 Risiko Lap.Insiden - Kemasukkan Tandon air untuk 2 2 2 8 Pengecekkan

Operasional, serangga oksigen yang tidak secara berkala
Risiko SDM atau vector terkunci dan kurang dan mengunci
- Air keruh terawat agar tidak
dan terjadi hal yang
berlumut tidak diinginkan
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

14 Risiko Lap.Insiden - Tlusupan Fasilitas sanitasi yang 2 3 3 18 Perbaikan dan

Operasional, kayu yang sudah terkelupas dan mengganti yang
Risiko SDM mengelupas kaca yang retak lebih baik
- Kaca pecah
karena
sudah retak
- Terkena
kaca
15 Risiko Lap.Insiden - Dapat Kabel yang berantakan 2 2 2 8 Hendaknya
Operasional, terjadi fong dan berdekatan dengan merapikan kabel
Risiko SDM - Gangguan aktivitas tenaga kerja
arus listrik

16 Risiko Lap.Insiden - Kemasukan Tandon air yang tidak 2 2 2 8 Melakukan

Operasional, serangga terkunci dan terbuka pengecekan dan
Risiko SDM atau vector mengunci tutup
agar tidak
dimasuki
serangga atau
vector

17 Risiko Lap.Insiden - Tertimpa Penempatan kaca yang 2 2 2 8 Memindahkan

Operasional, kaca tidak aman dan berada ditempat yang
Risiko SDM - Tersandung dijalan lebih aman
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

18 Risiko Lap.Insiden - Pembobolan Instalasi listrik yang 2 2 2 8 Penguncian dan

Operasional, orang lain tidak terkunci pengecekan
Risiko SDM yang usil secara berkala
- Fasilitas
yang
memerlukan
listrik tidak
bisa
berfungsi
ketika
dibutuhkan
19 Risiko Lap.Insiden - Tertimpa Penempatan kaca yang 2 2 2 8 Memindahkan
Operasional, kaca tidak aman dan berada ditempat yang
Risiko SDM - Tersandung didekat pintu lebih aman

20 Risiko Lap.Insiden - Terjatuh Penempatan pipa 2 2 2 8 Memindahkan

Operasional, - Tersandung disepanjang jalan yang ditempat yang
Risiko SDM - Terjungkal sering terdapat lebih aman dan
aktivitas jauh dari lokasi
sekitar kerja

21 Risiko Lap.Insiden - Terjatuh Penempatan barang 2 2 2 8 Meletakkan

Operasional, - Tersandung diruang kerja digudang atau
Risiko SDM - Tertabrak ditempat yang
lebih aman
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

22 Risiko Lap.Insiden - Pembobolan Instalasi listrik yang 2 2 2 8 Penguncian dan

Operasional, orang lain tidak terkunci pengecekan
Risiko SDM yang usil secara berkala

23 Risiko Lap.Insiden - Terpeleset Akses jalan dan lorong 2 3 3 18 Menambahkan

Operasional, - Terjatuh yang curam dan tidak pegangan di
Risiko SDM - Tidak ada pengaman atau masing masing
ergonomi pijakan sisi atau pijakan
seperti anak
tangga

24 Risiko Lap.Insiden - Tersengat Jalan yang terbuka 3 2 2 12 Menutup pagar

Operasional, aliran listrik diarea sekitar genset agar tidak
Risiko SDM - Rawan digunakan
konsleting menjadi akses
saat hujan jalan dan
menguncinya
25 Risiko Lap.Insiden - Terpeleset Karet lantai yang mulai 2 3 2 12 Memperbaiki
Operasional, - Tersandung mengelupas dan mengganti
Risiko SDM - Terjatuh karet
26 Risiko Lap.Insiden - Tertimpa Peletakkan benda atau 2 3 2 12 Memindahkan
Operasional, benda yang barang yang tidak benda atau
Risiko SDM jatuh aman dan beresiko barang ke
- Rusaknya jatuh tempat yang
fasilitas disediakan
seperti meja
atau laci
27 Risiko Lap.Insiden - Gangguan Kabel listrik yang tidak 2 2 2 8 Memperbaiki
Operasional, arus listrik rapi diruangan kerja atau mengganti
Risiko SDM - Dapat dengan yang
menyebabk lebih aman
an fong
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
PANITIA K3
Jln. Jend. A. Yani 2 – 4 Surabaya  031-8284505,  031-828448

28 Risiko Lap.Insiden - Kebisingan Mesin menimbulkan 2 3 3 18 Menyimpannya

Operasional, suara yang bising diruangan yang
Risiko SDM dapat meredam
suara dan
memakai ear
plug

Mengetahui,
Karu/Kanit/Kasi ………………………
CATATAN :
NAMA & TTD
1. Soft copy ada di file sharing, Folder IDENTIFIKASI RISIKO 2020. File yang diisi sesuai unit masing2
2. Jika tidak bisa akses file sharing, dapat didownload di Whatsapp Grup SISMADAK. Form yg sudah
(……………………………….)
terisi dikirimkan kembali melalui WA Grup Sismadak / email.