CHEKLIST FIRE RISK ASSESMENT

DETAIL
Nama RS :
Lokasi yang :
dinilai
Alamat :

Penanggung :
jawab
Jabatan :
Fungsi :

IDENTIFIKASI RESIKO KEBAKARAN

Kesesuaian
dengan
Jenis Kebakaran Lokasi
langkah-langkah
pengendalian
Pemanas Portabel dan peralatan
YES NO
penghangat ruangan
Peralatan listrik YES NO

Peralatan memasak YES NO

Risiko percikan api dari proses pekerjaan YES NO

Kebakaran yang disengaja YES NO

Rokok YES NO

Sumber lain (termasuk Kontraktror) YES NO

Apabila anda TIDAK menjawab untuk semua pertanyaan diatas, maka lengkapilah
rincian dibawah ini :
Apakah yang anda butuhkan untuk membuat Tanggal Tanggal
PIC Kegiatan
situasi menjadi aman ? dilaksanakan diselesaikan
‒
‒
‒
IDENTIFIKASI BAHAYA KEBAKARAN
Kesesuaian
dengan
Jenis Bahan Lokasi
langkah-langkah
pengendalian
Kayu / Kertas / Kardus YES NO

Plastik / Karet / Busa YES NO

Mebel dan Bahan-bahan perhiasan (linen) YES NO

Gas yang mudah terbakar
YES NO
(gas/cairan/cat/thiner/lem)
Bahan pajangan atau dekorasi YES NO
Material limbah, wadah kemasan bahan
YES NO
yang tidak terpakai
Bahan bangunan YES NO
Jalur pasokan oksigen (AC/Pipa
YES NO
oksigen/botol oksigen

Apabila anda TIDAK menjawab untuk semua pertanyaan diatas, maka lengkapilah
rincian dibawah ini :
Apakah yang anda butuhkan untuk membuat Tanggal Tanggal
PIC Kegiatan
situasi menjadi aman ? dilaksanakan diselesaikan
‒
‒
‒
IDENTIFIKASI ORANG -ORANG YANG BERESIKO
Jenis Temuan
‒ Sensor Risiko :

Orang -orang
dengan gangguan
penglihatan dan
atau pendengaran

‒ Mobilitas Risiko :

Orang- orang
dengan gangguan
fisik

‒ Familiarty Risk :

Orang-orang baru
yang berada
ditempat baru dan
belum memahami
tata letak lokasi
tersebut, pekerja
musiman,
kontraktor,
pengunjung atau
pelanggan

‒ Number Risk

Orang-orang dalam
jumlah besar,
sebagian kecil
mengalami cacat

‒ Orang-orang yang
bekerja dalam
isolasi
Informasi tambahan
MENGEVALUASI, MENGHAPUS, MENGURANGI, DAN MELINDUNGI DARI RISIKO
Apakah sumber sumber pengapian dikendalikan untuk mengurangi
YES NO
kemungkinan terjadinya api ?
Apakah bahan yang mudah terbakar dijauhkan dari sumber api ? YES NO
Apakah semua jendela dan area yang terbuka ditutup pada malam
YES NO
hari ?
Apakah sistem kebakaran cukup memadai ? YES NO
Apakah semua orang mengerti peringatan jika alarm kebakaran
YES NO
berbunyi ?
Dapatkah semua orang bisa menyelamatkan diri tanpa bantuan ? YES NO
Apakah cara untuk menyelamatkan diri cukup memadai ? YES NO
Apakah semua fire exit mudah diidentifikasi dan diberikan tanda
YES NO
yang sesuai dengan standart ?
Apakah jalur evakuasi bebas dari benda/halangan ? YES NO
Apakah semua pintu darurat mudah dibuka tanpa dikunci ? YES NO
Apakah semua pintu darurat mengarah keluar ? YES NO
Dapatkah semua orang bisa melarikan diri dalam waktu yang sesuai
YES NO
dengan standart ?
Apakah rute melarikan diri cukup memadai pencahayaannya jika
YES NO
sistem pencahayaan mati ?
Apakah tersedia pencahayaan yang memadai untuk menerangi jalur
YES NO
evakuasi ?
Apakah anda memiliki peralatan pemadam kebakaran ? YES NO
Apakah alat pemadam kebakaran tersebut memadai untuk risiko
YES NO
terjadinya kebakaran ?
Apakah kebersihan dan pengelolaan sampah cukup memadai ? YES NO
Apakah pengaturan keamanan cukup untuk mencegah akses masuk
YES NO
yang tidak diinginkan ?
Apakah bagian atas bangunan bebas dan terbuka ? YES NO
Dapatkah petugas PMK dengan mudah menuju ke rumah sakit anda
YES NO
bila terjadi kebakaran yang tidak terkendali ?

Apabila anda TIDAK menjawab untuk semua pertanyaan diatas, maka lengkapilah
rincian dibawah ini :
Apakah yang anda butuhkan untuk membuat Tanggal Tanggal
PIC Kegiatan
situasi menjadi aman ? dilaksanakan diselesaikan
‒
‒
‒
CATATAN, RENCANA, INFORMASI, DAN PELATIHAN
Lakukan pencatatan dan keselamatan terhadap kebakaran dengan mengunakan
cheklist di bawah ini :
Sudahkah anda memiliki rencana kedaruratan ? YES NO
Sudahkan anda memiliki SPO penanganan kejadian kebakaran dan YES NO
staf yang sudah terlatih penanganan kebakaran ?
Apakah pelatihan menghadapi kebakaran telah dilaksanakan YES NO
berdasarkan dokumen rencana kedaruratan ?
Adakah catatan pemeliharaan uantuk peralatan penanggulangan YES NO
kebakaran ?

Apabila anda TIDAK menjawab untuk semua pertanyaan diatas, maka lengkapilah
rincian dibawah ini :
Apakah yang anda butuhkan untuk membuat Tanggal Tanggal
PIC Kegiatan
situasi menjadi aman ? dilaksanakan diselesaikan
‒
‒
‒

REVIEW
Penilaian risiko kebakaran wajib terpeliharan dan terupdate
Tanggal selanjutnya ditinjau

Dianjurkan bahwa anda meninjau kembali penilaian risiko

keselamatan kebakaran secara teratur (disarankan setiap 12
bulan) atau jika anda membuat perubahan tata letak ruangan,
/ /20
setiap perubahan proses kerja, secara signifikan dapat
meningkatkan jumlah bahan yang mudah terbakar yang disimpan
atau kegagalan dalam tindakan pencegahan keselamatan
kebakaran maka anda harus meninjau penilaian risiko
keselamatan terhadap kebakaran