Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan

Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per.04/MEN/1980

Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan

Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh : Ahmad Qamarudin J T.Tangan

Periode Pemeriksaan : Juli 2017 s/d Desember 2017 Tgl. Pemeriksaan :dedDesember 2017 Diktetahui oleh : Yulia Zahro
Tekanan Kartu Bukti
Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan PIC Tgl. Ket.
No. Lokasi Jenis Berat Tabung Pemeriksaan
APAR APAR APAR APAR Handl Berlaku Isi Ganti Tera
Green Red Tabung Label Selang Label
e sampai ulang Baru Ulang
1/10/ 1/10/2 14/12/2
1 Kendaraan Liquid 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK EXPIRED
2016 019 020
23/1 23/10/ 12/12/2
2 Yarsis Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK
0/19 2022 020
29/
29/10/ 10/ 12/
3 R. Pendaftaran Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 10/ BAIK
2022 2020
2019
4 Loby Powder 3 Kg
29/1
29/10/ 14/12/2
5 Farmasi Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 0/20 BAIK
2022 020
19
6 Belakang IGD Powder 3 Kg
09/11/ 12/12/2 SELANG
7 IGD Powder 3 kg V BAIK BAIK RUSAK BAIK
2020 020 RUSAK
8 IGD Powder 3 Kg KOSONG
9 T. Tamu/K. Pasien Powder 3 Kg
1/11/ 1/11/ 10/ 12/
10 R. Hijr Ismail Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK KOSONG
2019 2022 2020
29/
29/10/ 10/ 12/
11 Koridor Utara Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 10/ BAIK
2022 2020
2019
29/1
29/10/ 14/12/2
12 Farmasi Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 0/20 BAIK
2022 020
19
23/1
23/10/ 12/12/2
13 Poli gigi Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 0/20 BAIK
2022 020
19
14 Laboratorium Powder 3 Kg

15 Laboratorium Powder 3 Kg

Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan

PageKerja
Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga 1 of 5dan Transmigrasi No.Per.04/MEN/1980
Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh : Ahmad Qamarudin J T.Tangan

Periode Pemeriksaan : Juli 2017 s/d Desember 2017 Tgl. Pemeriksaan :dedDesember 2017 Diktetahui oleh : Yulia Zahro
Tekanan Kartu Bukti
Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan PIC Tgl. Ket.
No. Lokasi Jenis Berat Tabung Pemeriksaan
APAR APAR APAR APAR Handl Berlaku Isi Ganti Tera
Green Red Tabung Label Selang Label
e sampai ulang Baru Ulang
23/
23/10/ 10/ 12/
16 Radiologi Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 10/ BAIK
2022 2020
2019
17 Area Komite & Verif Powder 3 Kg
12/09/ 12/12/2
18 R. Kantor Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK EXPIRED
2020 020
12/09/ 12/12/2
19 Kantor 2 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK EXPIRED
2020 020
1/11/ 1/11/ 10/12/2
20 Poli 1 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK KOSONG
2019 2022 020
10/
1/11/ 1/11/2
21 Poli 2 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 12/202 KOSONG
2019 022
0
10/
1/11/ 1/11/2
22 Poli 3 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 12/202 BAIK
2019 022
0
29/
29/10/ 10/12/2
23 R. zam-zam Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 10/2 BAIK
2022 020
019
1/11/ 1/11/2 14/12/2
24 R. OK 1 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK
2019 022 020
01/1
01/11/ 12/12/2
25 R. Tunggu ICU Powder 3 Kg V BAIK BAIK RUSAK BAIK 1/20 KOSONG
2022 020
19
29/1 29/10/ 12/12/2
26 CSSD Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK
0/19 2022 020
29/ 10/
R. Gas Medis 29/10/
27 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 10/2 12/202 BAIK
Sentral 019
2022
0
28 Koridor Powder 3 Kg
29 R. Muzdalifah Powder 3 kg
Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan
Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per.04/MEN/1980
Tentang Syarat-syarat PemasanganPage
dan2 Pemeliharaan
of 5 Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh : Ahmad Qamarudin J T.Tangan

Periode Pemeriksaan : Juli 2017 s/d Desember 2017 Tgl. Pemeriksaan :dedDesember 2017 Diktetahui oleh : Yulia Zahro
Tekanan Kartu Bukti
Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan PIC Tgl. Ket.
No. Lokasi Jenis Berat Tabung Pemeriksaan
APAR APAR APAR APAR Handl Berlaku Isi Ganti Tera
Green Red Tabung Label Selang Label
e sampai ulang Baru Ulang
30 R, Tan’im Powder 3 Kg
31 R. Mina 1 Powder 3 Kg
32 R. Mina 2 Powder 3 Kg
Gas Medis, 12/09/ 10/ 12/
33 Powder 3 Kg V BAIK BAIK RUSAK BAIK
2020 2020
EXPIRED
suction, Hydrant
19/12/ 10/ 12/ LABEL
34 R. Shofa Powder 3 Kg V BAIK BAIK RUSAK BAIK
2020 2020 RUSAK
RUSA RUSA 09/11/ 10/12/2
35 Fisioterapi Powder 3 Kg V BAIK RUSAK EXPIRED
K K 2020 020
36 R. VK Powder 3 Kg
09/1
09/11/ 12/12/2
37 Poli TB Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 1/20 BAIK
2022 020
19
38 R. Keuangan Powder 3 Kg
01/1
01/11/ 12/12/2
39 Rekmed Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 1/20 KOSONG
2022 020
19
09/11/ 10/12/2
40 R. Multazam Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK EXPIRED
2020 020
12/09/ 10/12/2
41 R. Arofah Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK EXPIRED
2020 020
23/1 23/10/ 10/12/2
42 R. Gizi 1 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK
0/19 2022 020
29/1
RUSA 29/10/ 10/12/2 SELANG
43 R. Gizi 2 Powder 25 Kg V BAIK BAIK BAIK
K
0/20
2022 020 RUSAK
19
1/19/ 1/11/2 10/12/2
44 R. Gizi 3 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK
2019 022 020
45 R. Logistik Umum Powder 3 Kg

Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan

Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per.04/MEN/1980
Tentang Syarat-syarat PemasanganPage
dan3 Pemeliharaan
of 5 Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh : Ahmad Qamarudin J T.Tangan

Periode Pemeriksaan : Juli 2017 s/d Desember 2017 Tgl. Pemeriksaan :dedDesember 2017 Diktetahui oleh15/12/2
: Yulia Zahro
LABEL
50 Ambulan Powder 3 Kg V BAIK BAIK RUSAK BAIK
020 RUSAK
51 R. Arsip Keu & Far Powder 3 Kg
52 R. Cetakan Log Powder 3 Kg
23/1 23/10/ 10/12/2
53 Poli Gizi Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK
0/19 2022 020
BAIK
1/11/ 1/11/2 8/12/20
54 Lobby Graha Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK
2019 022 20
BAIK
12/10/ 8/12/20
55 Lobby Graha Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK
2020 20
BAIK
1/06/2 14/12/2
56 Graha Lt 1 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK
020 020
EXPIRED
1/06/2 14/12/2
57 Graha Lt 1 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK
020 020
EXPIRED
1/06/2 8/12/20
58 Graha Lt 1 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK
020 20
KOSONG
19/12/ 8/12/20
59 Graha Lt 2 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK
2020 20
BAIK
19/12/ 8/12/20
60 Graha Lt 2 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK
2020 20
BAIK
1/11/ 1/11/2 8/12/20
41 Graha Lt2 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK
2019 022 20
BAIK

Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan

Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per.04/MEN/1980
Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan4 Pemeliharaan
Page of 5 Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh : Ahmad Qamarudin J T.Tangan

Periode Pemeriksaan : Juli 2017 s/d Desember 2017 Tgl. Pemeriksaan :dedDesember 2017 Diktetahui oleh : Yulia Zahro
Tekanan Kartu Bukti
Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan PIC Tgl. Ket.
No. Lokasi Jenis Berat Tabung Pemeriksaan
APAR APAR APAR APAR Handl Berlaku Isi Ganti Tera
Green Red Tabung Label Selang Label
e sampai ulang Baru Ulang
19/12/ 8/12/20
42 Graha Lt 3 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK
2020 20
19/12/ 8/12/20
43 Graha Lt 3 Powder 25 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK
2020 20
19/12/ 8/12/20
44 Graha Lt 3 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK
2020 20
19/12/ 8/12/20
45 Graha Lt 4 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK
2020 20
19/12/ 8/12/20
46 Graha Lt 4 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK
2020 20
23/1
23/10/ 8/12/20
47 Graha Lt 4 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 0/20 BAIK
2022 20
19
RUSA 1/11/ 1/11/2 8/12/20 SELANG
48 Graha Lt 5 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK
K 2019 022 20 RUSAK
23/1
23/10/ 8/12/20
49 Graha Lt 5 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 0/20 BAIK
2022 20
19
23/1
23/10/ 8/12/20
50 Graha Lt 5 Powder 3 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 0/20 BAIK
2022 20
19
23/1
23/10/ 12/12/2
51 Genset Graha Powder 25 Kg V BAIK BAIK BAIK BAIK 0/20 KOSONG
2022 020
19

Page 5 of 5