LAPORAN KECELAKAAN KERJA

FAKULTAS TEKNIK – PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN

UNIVERSITAS PGRI BANYUWANGI

A. INSIDEN
TANGGAL INSIDEN : TANGGAL PELAPORAN :
WAKTU INSIDEN : WAKTU PELAPORAN :
PEKERJAAN : LOKASI :
*Pekerjaan (Saat Terjadi Insiden)
KRONOLOGI KEJADIAN ASPEK PENYEBAB

B. KORBAN
Jenis Korban Jenis Kelamin*
Dosen Laki-Laki
Mahasiswa Lain- Perempuan
Lain…………………………
Staff
DATA KORBAN
Nama :
NIK/NIDN/NIM :
Usia :
Unit Kerja :
Kategori Cidera* : Ringan Sedang Berat
Fatal
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Langsung Penyebab Tidak Langsung
Kondisi Tidak Tindakan Tidak Pribadi Pekerjaan
Aman Aman

PENYERTAAN BARANG BUKTI

Ya Tidak
AKIBAT KEJADIAN
Cidera Ringan Risiko
Terpapar
Memerlukan Penanganan Medis / P3K Kematian
Memerlukan Perawatan di Rumah Sakit
Membahayakan Jiwa
D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
Jenis Tindakan Rencana Target Wewenang
Tindakan
* Isi Tindakan Dengan (Tindakan Perbaikan / Tindakan Pencegahan)
* Isi Target Dengan (Tanggal Pemenuhan)
* Isi Wewenang Dengan (Bagian / Tugas Yang Berwenang Untuk Melaksanakan Rencana Tindakan
Korban Unit K3

Nama. Nama.
Tanggal. Tanggal.
Catatan: