BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data Biografi
Identitas Klien
Nama : By. Ny. H No Register : 11.07.85
Umur : 2 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Padang Mumpo
Tanggal masuk RS : 30-09-2017 jam 10.10 wib
Tanggal Pengkajian : 02-10-2017 jam 14.00 wib
Dx Medis : Asfiksia Ringan

Identitas Orang Tua

a. Ayah
Nama : Tn. P
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Swasta
b. Ibu
Nama : Ny. H
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : IRT

Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Padang Mumpo
No. Telepon :
Hubungan dengan klien: Bibi klien

21
Riwayat Kesehatan Sekarang
 Ibu klien mengatakan dia melahirkan anaknya dengan proses operasi, ibu klien
mengatakan saat lahir anaknya tidak menangis spontan. Ibu klien mengatakan
anaknya sesak dan terlihat kesulitan bernafas. Ibu klien mengatakan anaknya
minum susu sedikit. Ibu klien mengatakan kemampuan menghisap anaknya
lemah

Riwayat Kelahiran yang Lalu

No Tahun Sex BB Keadaan Komplikasi Jenis
Kelahiran Lahir Bayi Persalinan
1 2013 Perempuan 2900 gr Normal Tidak Ada Spontan

Status Gravida
G2 P2 A0
Pemeriksaan Antenatal : Tidak Teratur
Komplikasi Antenatal : tidak ada

Riwayat Persalinan
BB/TB Ibu : 52 Kg / 157 cm Persalinan di RSUD Hasanuddin Damrah Manna
Keadaan umum ibu : baik
TTV : TD : 120/80 mmhg
HR : 75x/mnt
RR :24x/mnt
T : 36,7 °C
Jenis Persalinan : SC
Komplikasi persalinan : ibu tidak ada, fetus : asfiksia ringan pada bayi

Keadaan bayi saat lahir

Lahir tanggal : 30-09-2017 jam : 11.10 wib jenis kelamin : perempuan
Kelahiran : tunggal

22
 Nilai APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi [] ○ Tidak ada [] ○ < 100 [√] ○ > 100 2
jantung
Usaha nafas []○ Tidak ada [√]○ Lambat []○ Menangis 1
kuat
Tonus otot []○ Lumpuh []○ Ekstremitas felksi [√]○ Gerakan 2
sedikit aktif
Refleks []○ Tidak [√]○ Gerakan sedikit []○ Reaksi 1
bereaksi melawan
Warna kulit []○ Biru/Pucat [√]○ Tubuh kemerahan []○ Kemerahan 1
tangan dan kaki biru
Jumlah nilai APGAR : 7

Tindakan Resusitasi : Pemberian O2 sebanyak 1 liter/menit menggunakan nasal

kanul

Pengkajian Fisik
Umur : 3 hari 3,5 jam
Berat badan : 3100 gr Mulut : simetris
Panjang badan : 52 cm Gigi belum ada
Suhu : 37,1 °C Palatum lengkap
Lingkar kepala : 33 cm Hidung : lubang hidung (+)
Lingkar dada : 32 cm Keluaran (+)
Lingkar perut : 34 cm Pernafasan cuping hidung (+)
Leher : pergerakan leher (+)
Kepala
Bentuk : [√] Bulat TUBUH
[ ] Lain-lain Warna : Kemerahan
Kepala [√] Molding Pergerakan : Kurang
[ ] Caput Dada : simetris
[ ] Cephal hematoma

23
Ubun-ubun : Kecil
Mata : Posisi simetris
Kotoran (-)
Perdarahan (-)
Telinga : Posisi Simetris
Bentuk normal
Lubang telinga : bersih
Keluaran : tidak ada
JANTUNG DAN PARU-PARU
Bunyi nafas : ngorok/gargling
Cuping hidung (+)
Ronchi (+)
Pernafasan : 75x/menit
STATUS NEUROLOGIS
Refleks : Moro (+)
Rooting (+)
Mengisap (+) lemah
Babinski (+)
Menggenggam (+) lemah
Menangis (+)
NUTRISI
Jenis makanan : Sufor 6x/hari
(90ml/24jam) melalui NGT 6x15 cc
ELIMINASI

Denyut jantung : 125x/menit BAB pertama tanggal : 30-10-2017

jam 17.00 wib
PERUT : lembek BAK pertama tanggal 30-10-2017 jam
Bising usus : 6x/menit 15.00 wib

Lanugo : ada TULANG

Vernix : ada Lingkar kepala 33 cm
Mekonium : ada Lingkar dada : 32 cm
Lingkar perut : 34 cm
PUNGGUNG
Keadaan punggung : normal tidak ada
kelainan
Fleksibilitas tulang punggung : baik

GENETALIA
Perempuan : labia minor : tertutup
labia mayora, tidak ada kelainan
Anus (+) tidak ada kelainan

24
 EKSTREMITAS
Jari tangan : tidak ada kelainan
Jari kaki : tidak ada kelainan
Pergerakan : (+) lemah

Nadi : Brachial :ada

Femoral : ada
Garis telapak tkaki : ada

Therapy Medis
Hari/Tgl Nama Therapy Dosis Cara Pemberian Kegunaan
Sabtu O2 1-2 tts/i O2 Nasal Oksigennisasi
30/09/17 IUFD D 10% 12 tts/i IV Kebutuhan cairan
Inj. Neo K 1x1 mg IV Anti perdarahan
Inj. Aminopilin 3x4 mg IV Anti sesak nafas
Inj. Ampialin 2x40 mg IV Antibiotik
Inj. Cefazidime 2x80 mg IV Antibiotik
ASI/PASI 8x15 cc NGT Pemenuhan nutrisi
Minggu O2 1-2 tts/i O2 Nasal Oksigennisasi
01/07/2017 IUFD D 10% 12 tts/i IV Kebutuhan cairan
Inj. Aminopilin 3x4 mg IV Anti sesak nafas
Inj. Ampialin 2x40 mg IV Antibiotik
Inj. Cefazidime 2x80 mg IV Antibiotik
ASI/PASI 8x15 cc NGT Pemenuhan nutrisi
Senin O2 1-2 tts/i O2 Nasal Oksigennisasi
02/10/2017 IUFD D 10% 12 tts/i IV Kebutuhan cairan
Inj. Aminopilin 3x4 mg IV Anti sesak nafas
Inj. Ampialin 2x40 mg IV Antibiotik
Inj. Cefazidime 2x80 mg IV Antibiotik
ASI/PASI 8x15 cc NGT Pemenuhan nutrisi
Selasa O2 1-2 tts/i O2 Nasal Oksigennisasi

25
 03/10/2017 IUFD D 10% 12 tts/i IV Kebutuhan cairan
Inj. Ampialin 2x40 mg IV Antibiotik
Inj. Cefazidime 2x80 mg IV Antibiotik
ASI/PASI 8x15 cc NGT Pemenuhan nutrisi

Analisa Data
Nama : By. Ny. H
Umur : 2 hari
Ruangan : Perinatalogi
Dx Medis : Asfiksia Ringan

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS: Paralisis pusat Bersihan jalan nafas
 Ibu klien mengatakan anaknya pernafasan tidak efektif
sesak 
 Ibu klien mengatakan anaknya Asfiksia

kesulitan bernafas 
Paru-paru berisi
DO :
cairan amnion
 Terlihat ada secret keluar dari

hidung
Bersihan jalan
 Suara nafas ronchi nafas tidak efektif
 Terdapat gargling
 Pernafasan cuping hidung
 RR : 75x/mnt
 APGAR Score 7 (Usaha nafas 1)
2 DS : Asfiksia Gangguan
 Ibu klien mengatakan anaknya  pemenuhan nutrisi
minum susu sedikit Lethargi kurang dari
 Ibu klien mengatakan  kebutuhan tubuh
Penurunan refleks
kemampuan menghisap anaknya
menghisap
lemah

26
 DO : 
 BB saat lahir 3100 gr Menyusui/PASI
tidak efektif
 BB saat pengkajian 3050 gr

 Refleks menghisap (rooting)
Gangguan
lemah
pemenuhan
 Terpasang NGT , diii NGT 6x15
nutrisi kurang
cc
dari kebutuhan
 APGAR Score 7
tubuh
(Nilai refleks 1)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
mukus
b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan refleks menghisap

3. Rencana Keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
o Keperawatan Kriteria Hasil
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui
nafas tidak intervensi 2. Posisikan kepala keadaan umum
efektif keperawatan selama ekstensi dan tingkat
berhubungan 2x24 jam diharapkan 3. Lakukan suction pada sesak pasien
dengan bersihan jalan nafas jalan nafas 2. Posisi kepala
peningkatan efektif dengan 4. Kolaborasi pemberian ekstensi
produksi kriteria hasil : terapy Oksigen membantu
mukus 1. Suara nafas 5. Kolaborasi pemberian membuka jalan
vesikuler terapi farmakologis nafas
2. Frekuensi sesuai indikasi 3. Memenuhi
pernafasan kebutuhan
normal
27
 3. Sekret/mukus oksigen tubuh
berkurang 4. Membantu
mengencerkan
muus/sekret dan
membuka jalan
nafas
5. Membantu
pengobatan
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahuu
nutrisi kurang intervensi 2. Kaji BB klien tiap keadaan umum
dari kebutuhan keperawatan selama hari klien
tubuh 2x24 jam diharapkan 3. Kaji intake dan output 2. Bb merupakan
berhubungan nutrisi klien 4. Berikan ASI/Sulfor indikator
dengan terpenuhi dengan secara teratur melalui penilaian status
penurunan kriteria hasil : NGT gizi
refleks 1. Intake nutrisi 5. Kolaborsi pemberian 3. Mengetahui
menghisap klien adekuat terapi sesuai indikasi balance nutrisi
2. BB naik dan cairan
3. Rerfleks 4. Memenuhi
menghisap kuat kebutuhan
nutrisi
5. Membantu
proses
penyembuhan

4. Implementasi
Hari/Tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Senin Bersihan jalan 15.30 1. Mengobservasi TTV Pukul : 21.00 wib
nafas tidak

28
02/10/2017 efektif 15.45 2. Memposisikan kepala ekstensi S:
berhubungan 16.00 3. Melakukan suction pada jalan  Ibu klien
dengan nafas mengatakan anaknya
peningkatan 16.10 4. Kolaborasi pemberian terapy masih sesak
produksi Oksigen (IL Nasal) O:
mukus 19.00 5. Kolaborasi pemberian terapi  HR : 140xmenit
 Inj. Aminopilin 3x1 ml  Suhu : 37 °C
 RR : 72x/mnt
 Suara nafas ronchi
berkurang
 Pernafasan cuping
hidung (+)
 Secret (+)

A:
 Masalah Belum
teratasi

P:
 Intervensi
dilanjutkan (no 1–5)

Senin Gangguan 15.30 1. Mengobservasi TTV Pukul 21.00 wib

02/10/2017 nutrisi kurang 16.30 2. Mengkaji BB klien S:
dari kebutuhan 16.45 3. Mengkaji Intake dan output  Ibu klien
tubuh 17.00 4. Memberikan PASI sebanyak 15 mengatakan refleks
berhubungan cc via NGT menghisap
dengan 19.00 5. Kolaborasi pemberian obat anaknya masih
penurunan  Inj. Ampicilin 2x40 mg lemah
refleks  Inj. Cefizidme 2x80 mg
menghisap 20.00 O:
6. Memberikan PASI sebanyak 15

29
 cc via NGT  HR : 140x/menit
20.10 7. Mengontrol tetesan infus  Suhu : 37 °C
 Intake :
90 cc/hari (PASI)
Infus 12 tts/i (mikro)
= 288/24 jam
288+ 90 =378 cc
Output :
Urine = 10 mlx3,050
kg = 30,5 cc/24 jam
BAB : 1x/hari = ±
100 ml
 BB : 3090 gr
 Infus terpasang d 10
% 12 tts/mnit

A:
 Masalah belum
teratasi

P:
 Intervensi
dilanjutkan
Selasa Bersihan jalan 15.30 1. Mengobservasi TTV Pukul : 21.00 wib
03/10/2017 nafas tidak 15.45 2. Memposisikan kepala ekstensi S:
efektif 3. Melakukan suction pada jalan  Ibu klien
berhubungan 16.00 nafas mengatakan anaknya
dengan 4. Kolaborasi pemberian terapy tidak sesak lagi
peningkatan 16.10 Oksigen (IL Nasal) O:
produksi 5. Kolaborasi pemberian terapi  HR : 135xmenit
mukus 19.00
 Inj. Aminopilin 3x4 mg  Suhu : 36,6 °C

30
  RR : 45x/mnt
 Suara nafas
vesikuler
 Jalan nafas bersih
 Secret (-)

A:
 Masalah teratasi

P:
 Intervensi
dihentikan
Selasa Gangguan 15.30 1. Mengobservasi TTV Pukul 21.00 wib
03/10/2017 nutrisi kurang 16.30 2. Mengkaji BB klien S:
dari kebutuhan 16.45 3. Mengkaji Intake dan output  Ibu klien
tubuh 17.00 4. Memberikan PASI sebanyak 15 mengatakan refleks
berhubungan cc via NGT menghisap
dengan 19.00 5. Kolaborasi pemberian obat anaknya mulai
penurunan  Inj. Ampicilin 2x40 mg kuat
refleks  Inj. Cefizidme 2x80 mg
menghisap 20.00 O:
6. Memberikan PASI sebanyak 15
cc via NGT  HR : 135x/menit
20.10
7. Mengontrol tetesan infus  RR : 45x/menit
 Suhu : 36,6 °C
 Intake :
90 cc/hari (PASI)
Infus 12 tts/i (mikro)
= 288/24 jam
 BB : 3090 gr
 Refleks menghisap
membaik

31
 A:
 Masalah teratasi
sebagian

P:
 Intervensi
dilanjutkan (no 1, 2,
3 dan 7)
Rabu Gangguan 15.30 1. Mengobservasi TTV Pukul 21.00 wib
04/10/2017 nutrisi kurang 16.30 2. Mengkaji BB klien S:
dari kebutuhan 16.45 3. Mengkaji Intake dan output  Ibu klien
tubuh 17.00 4. Kolaborasi pemberian obat mengatakan refleks
berhubungan  Inj. Ampicilin 2x40 mg menghisap
dengan 19.00  Inj. Cefizidme 2x80 mg anaknya mulai
penurunan 5. Mengontrol tetesan infus kuat
refleks O:
menghisap 20.00
 HR : 135x/menit
 RR : 45x/menit
20.10
 Suhu : 36,6 °C
 Intake :
90 cc/hari (PASI)
Infus 12 tts/i (mikro)
= 288/24 jam
 BB : 3100 gr
 Refleks menghisap
kuat
A:
 Masalah teratasi
P:
 Intervensi
dihentikan

32
 DISCHART PLANNING

A. Biodata

33
  Nama : By. Ny. H
 Umur : 2 Hari
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Desa Padang Mumpo
 No. Register : 11.04.85

B. Diagnosa Medik : Asfiksia Ringan

 Tanggal Masuk RS : 30-09-2017 jam : 11.10 wib
 Tanggal Keluar RS : 04-10-2017 jam 14.30 wib

C. Diagnosa Keperawatan yang Muncul

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari keutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan refleks menghisap.

D. Diagnosa Keperawatan yang Belum Teratasi

Tidak Ada

E. Diagnosa Keperawatan yang Teratasi

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari keutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan refleks menghisap.

F. Pengobatan/Penatalaksanaan
1. Di Rumah Sakit
 Oksigen 2 liter per menit
 IUFD D10% 12 tts/mnt mikro
 Inj. Neo K 1x1 mg
 Inj. Aminopilin 3x4 mg
 Inj. Ampicilin 2x40 mg
34
  Inj. Ceftazidme 2x80 mg
 ASI/PASI 8 x 15 cc
2. Di Rumah
 Lanjutkan ASI PASI oral
 Timbang BB secara berkala
 Imunisasi di pelayanan kesehatan

G. Follow Up
 Kontrol ulang ke poliklinik : hari senin , 09 Oktober 2017
 Membawa kartu kontrol yang diberika setiap melakukaan kontrol ulang.

35