Yayasan Prakarsa Swadaya Masyarakat

The Foundation for Inisiative Grassroots Self Reliance

Kantor : Jl. Kertanegara IX No. 233, Kec. Kaliwates Jember, 68151
Telp./Fax : 0331 – 483748 E-mail : yayasanpsm@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJA

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga, yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Rizki Nurhaini

Institusi : Yayasan Prakarsa Swadaya Masyarakat (YPSM)
Jabatan : Direktur YPSM

bertindak untuk dan atas nama Yayasan Prakarsa Swadaya Masyarakat (YPSM),
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Sendy Dwi Pertiwi

NIP : 19860406 201412 2 001
Institusi : Puskesmas Kaliwates, Kabupaten Jember
Jabatan : Kepala Puskesmas Kaliwates, Kabupaten Jember

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kaliwates, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab mengadakan perjanjian kerja sama yang isinya sebagai berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Pengelola Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) untuk Ibu Hamil dan Baduta (Anak Bawah Dua Tahun) di Kelurahan
Kaliwates, Kebonagung, Tegal Besar, Kecamatan Kaliwates, Kabupaten Jember.

Pasal 2
Lingkup Pekerjaan
Lingkup pekerjaan PIHAK KEDUA meliputi:
1. Memasak dan mengemas Makanan Tambahan untuk ibu hamil dan Baduta sesuai
jumlah dan menu yang disepakati di Kelurahan Kaliwates, Kebonagung, Tegal Besar,
Kecamatan Kaliwates, Kabupaten Jember. Daftar penerima dan menu Makanan
Tambahan menjadi lampiran tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Mendristibusikan Makanan Tambahan pada penerima manfaat baik Ibu Hamil
maupun Baduta.
 Yayasan Prakarsa Swadaya Masyarakat
The Foundation for Inisiative Grassroots Self Reliance
Kantor : Jl. Kertanegara IX No. 233, Kec. Kaliwates Jember, 68151
Telp./Fax : 0331 – 483748 E-mail : yayasanpsm@gmail.com

3. Menyediakan lembar tanda terima Makanan Tambahan bagi penerima manfaat dan
memastikan penerima manfaat menandatangani lembar tanda terima setiap
penyerahan Makanan Tambahan.
4. Melengkapi dokumentasi foto penyiapan dan distribusi makanan sebagai pelengkap
laporan keuangan dan kegiatan Pemberian Makanan Tambahan.

Pasal 3
Waktu dan Periode Kerja
1. Pemberian Makanan Tambahan dilakukan selama 90 hari dalam rentang waktu
antara 5 Januari 2023 – 15 April 2023.
2. Pemberian Makanan Tambahan dilakukan 1 (satu) kali setiap hari antara pukul
10.00 – 12.00 WIB sebagai makan siang penerima manfaat.

Pasal 4
Pembiayaan
1. PIHAK PERTAMA menanggung pembiayaan Pemberian Makanan Tambahan dengan
rincian sebagai berikut:
 PMT Ibu Hamil: Rp. 17.500 per hari per orang
 PMT Baduta: Rp. 15.500 per hari per orang
2. Biaya di atas termasuk biaya operasional pemasak dan distribusi makanan
tambahan pada penerima manfaat.
3. PIHAK PERTAMA memberikan biaya manajemen pada PIHAK KEDUA sebesar Rp.
1.000.000 per bulan.
4. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran pada PIHAK KEDUA sebesar biaya satuan
PMT dikali jumlah penerima manfaat. Pembayaran dilakukan setiap pekan melalui
transfer Bank.
5. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran biaya manajemen pada PIHAK KEDUA
setiap bulan melalui transfer Bank.
6. Semua pembayaran dilakukan setelah PIHAK PERTAMA selesai melakukan verifikasi
administrasi seperti bukti terima dan dokumentasi kegiatan, kecuali untuk
pembayaran pertama.
7. Periode transfer bisa berubah sesuai perkembangan di lapangan dan kesepakatan
kedua belah pihak, yang kemudian akan dicantumkan sebagai addendum pada
perjanjian ini.
 Yayasan Prakarsa Swadaya Masyarakat
The Foundation for Inisiative Grassroots Self Reliance
Kantor : Jl. Kertanegara IX No. 233, Kec. Kaliwates Jember, 68151
Telp./Fax : 0331 – 483748 E-mail : yayasanpsm@gmail.com

Pasal 5
Cara Pembayaran
PIHAK PERTAMA akan membayarkan pembiayaan sesuai Pasal 4 pada PIHAK KEDUA
melalui rekening:

Nama Sesuai Rekening : Anita Wulan Ramadhani

Bank dan Cabang : BCA
No. Rekening : 0245678024

Demikian surat perjanjian kerja ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan akan
dilakukan sebagaimana mestinya.

Pasal 6
Lampiran
Perjanjian ini dilengkapi dengan Menu Makanan Tambahan dan daftar penerima
manfaat yang disepakati dan ditandangani kedua belah PIHAK.

Pasal 7
Penyelesaian Kontrak dan Perselisihan
Salah satu PIHAK bisa menarik diri dan memutus perjanjian ini setelah sebelumnya
memberikan pemberitahuan minimal 14 hari sebelum pemutusan kontrak. Perjanjian
Kerja Sama ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah pihak dan jika terjadi
perselisihan maka penyelesaian akan mengutamakan musyawarah untuk mencapai
mufakat.

Jember, 9 Januari 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RIZKI NURHAINI dr. SENDY DWI PERTIWI

 Yayasan Prakarsa Swadaya Masyarakat
The Foundation for Inisiative Grassroots Self Reliance
Kantor : Jl. Kertanegara IX No. 233, Kec. Kaliwates Jember, 68151
Telp./Fax : 0331 – 483748 E-mail : yayasanpsm@gmail.com