PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Jln.Diponogoro no. 48 Kauman Praya Kode Pos. 85311

PERJANJIAN KERJASAMA TENTANG SISTEM RUJUKAN

ANTARA
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM YATOFA

Nomor : 800/ 30 /PKM/ 2019

Nomor : / / RSI YATOFA/ 01 /2019

Pada hari ini di Praya, Tanggal 2 Januari 2019. Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. H. Muslim Tasim S.Kep.Ns jabatan sebagai Pimpinan UPTD BLUD Puskesmas Praya,
yang beralamatkan di Jalan Diponogoro No. 48 Praya Kelurahan Praya ,Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD BLUD
Puskesmas Praya dalam jabatannya sebagaimana tersebut di atas, selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. Haeril Arsyam, jabatan Direktur Rumah Sakit Islam Yatofa, beralamatkan di Jalan
Raya Mantang Bodak Kabupaten Lombok Tengah, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Direktur Rumah Sakit Islam Yatofa dalam jabatannya sebagaimana tersebut di atas,
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

MENERANGKAN

Kedua belah pihak, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menerangkan bahwa
antara UPTD.BLUD Puskesmas Praya dan Rumah Sakit Islam Yatofa telah sepakat untuk
bekerjasama dalam sistim rujukan dan karenanya saling mengikat diri untuk mengadakan
perjanjian kerjasasama saling pengertian
Dengan ketentuan dan syarat - syarat yang telah disepakati bersama sebagaimana diatur dalam
pasal – pasal berikut ini
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaanya kerjasama PARA
PIHAK sebagai rujukan tahap lanjutan UPTD BLUD Puskesmas Praya dengan sesuai tata
cara dan ketentuan peraturan yang berlaku.
2. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini untuk meningkatkan mutu dan profesionalisme dalam
memberikan pelayanan kesehatan optimal di UPTD BLUD Puskesmas Praya kepada seluruh
lapisan masyarakat di kota Praya.

Pasal 2
ALUR PELAKSANAAN RUJUKAN

1. Alur pertama pasien adalah pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK 1)
yang berada pada wilayah cakupan rujukan di Wilayah UPTD BLUD Puskesmas Praya di
Kecamatan Praya
2. Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan secara vertikal dan horizontal sesuai dengan
kemampuan dan kewewenangan pelayanan.
3. Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan pada fasilitas pelayanan kesehatan dalam satu
(1) wilayah cakupan rujukan berdasarkan jenjang fasilitas pelayanan kesehatan dimulai dari
PPK 1 ke PPK 2 dan seterusnya
4. Alur rujukan bisa dilaksanakan tidak sesuai dengan pasal 2 dalam keadaan berikut :
a. Dalam keadaan kegawat daruratan
b. Fasilitas pelayanan kesehatan dalam wilayah cakupan rujukan tidak mempunyai
sarana/tenaga yang sesuai dengan kebutuha

Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Perjanjian kerjasama layanan rujukan sebagai wujud kolaborasi antara PIHAK PERATAMA ke
PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Mendapat bantuan pelayanan kesehatan lanjutan bagi pasien atau klien yang lebih
lengkap (spesialistik) yang bermutu dan professional dari PIHAK KEDUA.
b. Memperoleh informasi, penjelasan dan data yang diperlukan sebagai dasar untuk
perbaikan mutu pelayanan dan data yang diperlukan selama proses rujukan berlangsung
 c. Meminta atau memberikan saran dan masukan terhadap penyelenggaraan system
rujukan.
d. Memperoleh umpan balik (Feed back)rujukan dari PIHAK KEDUA
3. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Mengirim pasien/klien melengkapi segala administrasi rujukan pasien atau klien.
b. Mendokumentasikan surat rujukan pasien atau klien
c. Mentaati tata tertib dan ketentuan yang berlaku di RSI Yatofa Kab.Lombok Tengah
dengan prinsip saling menghargai dan menhormati.
d. Berkomunikasi dengan PIHAK KEDUA dalam hal ini petugas Instalasi Gawat Darurat
(IGD) sebelum melaksanakan rujukan pasien atau klien baik secara langsung maupun
tidak langsung.
4. Hak PIHAK KEDUA
a. Melakukan monitoring dan evaluasi dalam proses pelaksanaan system rujukan dari
PIHAK PERTAMA
b. Melaksanaan pembinaan dan pengawasan sehingga mutu dan kualitas system rujukan
dari PIHAK PERTAMA dapat dilaksanakan secara optimal
c. Memberikan sarana kepada PIHAK PERTAMA untuk meningkatkan kualitas pelayanan
rujukan mulai dari penerimaan pasien atau klien, selama dalam perjalanan rujukan dan
sampai penerimaan di PIHAK PERTAMA
5. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Menerimaan rujukan pasien/klien dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan standar
Prosedur Oprasional (SOP) rujukan yang berlaku.
b. Melaksankan pelayanan kesehatan yang bermutu dan professional untuk seluruh lapisan
masyarakat yang dirujuk dari PIHAK PERTAMA, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Menerima masukan atau saran dari PIHAK PERTAMA untuk perbaikan dan
menyempurnakan penyelenggaraan rujukan.
d. Memberikan umpan balik (feed back) rujukan pada PIHAK PERTAMA

PASAL 5
PEMBIAYAAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Sistem pembiayaan atas pelayanan rujukan yang digunakan disesuaikan dengan jenis pasien
rujukan dengan menggunakan tarif masing-masing pelayanan dengan tata cara pembayaran
sesuai ketentuan yang berlaku pada RSI Yatofa Kabupaten Lombok Tengah.

PASAL 6
PELAKSANAAN PERJANJIAN KERJA SAMA

1. PARA PIHAK bertanggung jawab atas semua kegiatan dalam penyelengaraan rujukan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Sebagai pelaksana teknis Perjanjian Kerja Sama ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA memberikan tugas dan tanggung jawab sepenuhnya kepada Instalasi Gawat Darurat
(IGD)Masing-masing PIHAK dalam proses pelaksanaan pelayanan rujukan.

Pasal 7
BIAYA MATERAI

Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 ( dua ) yang masing – masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan di tandatangani oleh para pihak di atas materai Rp,
6000,- ( enam ribu rupiah ) dan masing – masing dianggap merupakan dokumen yang asli

Pasal 8
LAIN – LAIN

1. Apabila dikemudian hari terdapat sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini
atau perubahan yang di pandang perlu oleh kedua belah pihak,akan diatur lebih
lanjut dalam surat perjanjian tambahan ( Addendum ). Perubahan dan / atau
penambahan –penambahan tersebut akan menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari surat perjanjian ini.
2. Demikianlah dengan maksud untuk terikat oleh hukum, kedua belah pihak
menandatangani pejanjian ini di Praya Lombok Tengah pada hari ini, tanggal,
bulan, dan tahun tersebut di atas

Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur
Rumah Sakit Islam Yatofa Pimpinan UPTD BLUD Puskesmas Paya

dr. Haeril Arsyam H. Muslim Tasim.S.Kep.Ns

NIP. 19731231 199303 1 031