PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Jl. Diponogoro No. 48 Praya Kode Pos 83511

KEPUTUSAN
PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA DAN PEMEGANG PROGRAM
DI UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA

Menimbang : a. bahwa dalam pengorganisasian puskesmas setiap karyawan bahkan

pimpinan puskesmas harus memiliki tanggung jawab yang jelas
sehingga mampu memberikan pelayanan serta kewenangan sesuai
dengan tugas dan fungsinya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar
tanggungjawab dan kewenangan setiap karyawan jelas, maka perlu
menetapkan keputusan pimpinan UPTD BLUD Puskesmas Praya
tentang Penetapan Penanggung Jawab Upaya dan Pemegang Program
Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang Undang Republlik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republlik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3 Peraturan Presiden RI Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012
nomor 193;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Menejemen Puskesmas
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA

TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA DAN
PEMEGANG PROGRAM DI UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA.
Kesatu : Bahwa ketetapan mengenai Penetapan Penanggung jawab upaya dan
pemegang Program di UPTD BLUD Puskesmas Praya tertuang dalam
lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
Akan diadakan perbaikan dan perubahan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Praya

Pada Tanggal : Januari 2022

Pimpinan UPTD BLUD Puskesmas Praya

BAIQ YUSRIATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS
PRAYA TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA DAN
PEMEGANG PROGRAM DI UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA.

NO NAMA UPAYA DAN PROGRAM ADMIN TTD

1. Agus Hariyanto, SH a. Kasubag Tata Usaha
b. Ketua PTP

2 Hernawati Simbolon, a. Tim Pengelola BOK dan JKN

S.Kep.Ns b. Bendahara JKN

3 Masita Erni, S.Kep. Ns a. SIMPUS

b. Pelaksana Program Puskel
c. Tim Pengelola JKN
d. Pelaksana Program Posbindu

4 Baiq Widiyawati,S.Sos a. Bendahara Penerima Pembantu

b. Tim Pengelola JKN

5 Baiq Mamnun,S.Sos a. Pengelola Administrasi

b. Pengelola Kepegawaian
c. Pengelola SDM

6 Baiq Sumiarti,S.Sos a. Pengurus Barang

b. Penanggung Jawab Umum
c. Penanggung Jawab Rumah Tangga
7 Zulhadi a. Tim pengelola BOK dan JKN
8 Dwi Lastria Syari a. Tim Pengelola BOK dan JKN
9 Ditha Emylia, Amd.Keb a. Tim Kepegawaian
10 Rina Nursyamsiah, a. Petugas Simpus
Amd.Keb
11 Mihram Murniati a. Tim Petugas Barang

UPAYA DAN PROGRAM UKP DAN

NO NAMA TTD
UKM
12 dr. Hj. Tersi Astari .W a. Penanggung Jawab UKP dan Lab
b. Dokter Puskesmas
c. Pengelola Tim. IMS / HIV /IVA
d. Tim Pemeriksa Kesehatan Haji

13 dr.H. Sugeng Riyadi a. Penanggung Jawab Jejaring

b. Ketua Tim Audit internal
c. Dokter Puskesmas
d. Tim PTM
e. Tim Pemeriksa Kesehatan Haji

14 drg. Sutiana Supi a. Ketua Kredensial

b. Koordinator Pelayanan Gigi dan
mulut
c. Dokter Gigi Puskesmas
d. Koordinator Manajemen Resiko
15 dr. Bq. Hesty Anggraini S a. Koordinator PPI
b. Dokter Puskesmas
c. Tim TRC

16 dr. Bq. Diah Irawati a. Dokter Puskesmas

b. Tim PSC

17 dr. Nuzulul Candra a. Koordinator KP

b. Dokter Puskesmas
c. Tim Kesehatan PMK

18 Baiq Dewi Rinjani,S.Kep a. Penanggung Jawab Mutu

b. Pelaksana Program PKPR
c. Pelaksana BP

19 Banding, SKM
20 Ida Nurhani, S.Kep.Ns a. Pelaksana Program PTM
b. Pelaksana Rawat Jalan MTBS
c. Pelaksana di ruang MTBS

21 Nanik Suryani,S.Kep.Ns a. Pengelola UGD

b. Ketua Tim P3K
c. Pelaksana Program PHN

22 M. Zaenuri, S.Kep,Ns a. Pelaksana Program Jiwa

b. Pelaksana Rawat Jalan BP

23 Risna Haryati, AM.Kp a. Pelaksana Program ISPA

b. Pelaksana Program Diare
c. Pelaksana Rawat Jalan MTBS
d. Tim Pemeriksa Kesehatan Haji

24 Ika Suharnitha, AMK a. Pelaksana Program Lansia

b. Pelaksana Program Indra

25 Baiq Wiranti Harsani, a. Pelaksana Program Lansia

S.Kep,Ns

26 Rajipah, AMK a. Pelaksana Rawat Jalan Poli Gigi

b. Pelaksana Program UKGM

27 Siti Herdayati, a. Pelaksana Program UKS

b. Pelaksana Rawat Jalan Poli Gigi

28 Muhammad Muaidi a. Pelaksana Ruang Poli Gigi

b. Petugas Pemeliharaan Peralatan

29 L. Mizanto a. Pelaksana Ruang Poli Gigi

30 Bq. Nuny Syahrony, a. Pengelola Farmasi
S.Farm.Apt b. Menyusun Perencanaan Obat da. an
BMHP
c. Membuat Laporan Pel. Keparmasian
d. Memonitoring Obat Psikoterapika dan
Obat Jiwa
e. Pelaksana Farmasi
f. Kegiatan Farmasi Klinik (Visit Pasien
& Konseling)

31 Yuyun Cindra. Astuti a. Pengelola Gudang Obat

 Amd.Farm b. Pelaksana Harian Obat
c. Pelaksana Farmasi

32 Hartini,Amd.AK a. Pengelola Laboratorium

b. Pelaksana Program Kusta
c. Mikroskopis Program Malaria
d. Tim Pemeriksa Kesehatan Haji
e. Tim IMS

33 Dian Yuni Hastuti, S.Si a. Pelaksana Program Malaria

b. Pelaksana Lab
c. Mikroskopis TB

34 Baiq Silpia Ariesta a. Petugas Portir

b. Menerima Pendaftaran Pasien Umum

35 Marianah a. Petugas Portir

b. Menerima Pendaftaran Pasien JKN

36 Rini Suhesti,S.Kep,Ners a. Pengelola P2P

b. Pelaksana Program TB – HIV
c. Anggota Tim IMS /HIV
37 Mahmudi, Amd.Kep a. Pengelola Program Imunisasi
b. Vaksinator
c. Pengelola Colcain
38 Baiq Istidiarni, ST a. Pelaksana Program Konseling
- Penyehatan Lingkungan Perumahan
- Sanitasi Tempat Umum
- Sanitasi Tempat Pengelolaan Makan
Minum
- Pelaksana Program Hygiene Sanitasi
- STBM 5 Pilar
- Injeksi Sanitasi ASB dan Kaporisasi
- Pengelola B3 dan Limbah B3

39 Agus Linardi, ST
40 Erny Suryani,AMG a. Pengelola PSDPK
b. Pelaksana Program Gizi
c. Pelaksana Program SBH
d. Tim Pembina Program UKS
41 Bansal, S.Kep a. Penanggung jawab UKM Esensial
b. Pengelola Program Imunisasi
42 Tri Harmiati, SKM a. Penanggung Jawab UKM
Pengembangan
b. Pengelola Promkes dan UKBM
c. Pelaksana Program SMD / MMD
d. Pelaksana Program UKGS
e. Pelaksana PHBS TTU
f. Pelaksana PHBS Sekolah
g. Desa Siaga Aktif
43 Fayu Azaria Fatmawaty a. Pengelola Promkes
Y. SKM
44 Dheti Astika, Amd.Gz a. Pengelola Posyandu
b. Pelaksana Program Gizi
45 Sri Armintati, Amd.Kep a. Petugas UGD
46 Yetti Suyatni, S.Kep.Ns
47 Ni Nyoman Ariantini, a. Petugas Pustu Semayan
S.Kep.Ns
48 Hj. Laela, S.Keb a. Pengelola KS
b. Bidan Koordinator
 c. Bidan Puskesmas

49 Baiq Lindasari,Amd.keb a. Bidan Puskesmas

50 Rokyal Ain, Amd.Keb a. Pengelola Program KB
b. Bidan Puskesmas
51 Yuliana Fatmawati, a. Tim IMS
Amd.Keb b. Bidan Puskesmas

52 Riza Mahligiyanti, a. Tim IMS

Amd.Keb b. Bidan Puskesmas
c. Pengelola DDTK
53 Sri Yuliana, S.Keb a. Bidan Puskesmas
b. Tim IVA + IMS
54 Susriyani, Amd.Keb a. Pengelola Ruang bersalin
b. Bidan Puskesmas
55 Aluh Asmawati a. Bidan Puskesmas
56 Gina Marliani, Amd.Keb a. Bidan Puskesmas
57 Wahdah, Amd.Keb a. Bidan Puskesmas

58 Ni Nyoman Kalih. K, a. Bidan Puskesmas

Amd.Keb

59 Fitri Handayani Aslan, a. Bidan Puskesmas

S.Keb
60 Lilis Nurul Husna, a. Pelaksana Progran KIA-KB
S.Keb.Bd b. Bidan Puskesmas

61 Yulia Anggraini A, a. Petugas Pustu Gerunung

S.KepNs
62 Hj. Nurhayati a. Pelaksana Program Gizi
b. Pelaksana Program Posyandu
63 Bq. Husnul Khuluqiana, a. Pelaksana Program Gizi
AMG b. Pelaksana Program Posyandu
64 Baiq Reni Hutari, a. Bidan Desa Kelurahan Praya
Amd.Keb
65 Rismi Widayanti, a. Bidan Desa Kelurahan Leneng
Amd.Keb
66 Ida Royani, Amd.Keb a. Bidan Desa Kelurahan Leneng
67 Sugandiawati, Amd.Keb a. Bidan Desa Kelurahan Gerunung
68 Devi Wulandari, a. Bidan Desa Kelurahan Gerunung
Amd.Keb
69 Dian Ekawati, Amd.Keb a. Bidan Desa Kelurahan Gonjak
70 Lin Ismiani, Amd.Keb a. Bidan Desa Kelurahan Tiwu Galih
71 Sudiarne Rusmawati, a. Bidan Desa Kelurahan Tiwu Galih
Amd.Keb
72 Ira Sumandari, Amd.Keb a. Bidan Desa Kelurahan Renteng
73 Ida Yani, Amd.Keb a. Bidan Desa Kelurahan Renteng
74 Siti Aisyah, Amd.Keb a. Bidan Desa Kelurahan Panjisari
75 Dian Rosita, Amd.Keb a. Bidan Desa Kelurahan Panjisari
76 Bq. Anggraini Rusmin, a. Bidan Desa Kelurahan Perapen
Amd.Keb
77 Ari Marianah, Amd.Keb a. Bidan Desa Kelurahan Perapen
78 Hj. Nurjanah, Amd.Keb a. Bidan Desa Kelurahan Semayan
79 Bq. Mariana Febrianti, a. Bidan Desa Kelurahan Semayan
Amd.Keb
80 Ajeng Putri Maya G, a. Petugas Rekam Medik
Amd.RMIK b. Mengentri Data Pasien Berobat
c. Memasukkan Status Pasien
81 Irhas Kenedy, Amd.Kep a. Petugas P2P
b. Vaksinator
82 Jesika Hanum, a. Petugas RM
Amd.RMIK b. Mencari Status Pasien
c. Memasukkan Status Pasien
83 Herlina a. Retrival Status Pasien
b. Memasukkan Status Pasien
84 Yuliar Dahlia, Amd.Kep a. Pelaksana Rawat Jalan BP
85 Hartinah, S.Kep a. Administrasi Rawat Jalan
86 Bq. Widyawati Prima a. Administrasi Rawat Jalan
Dewi, S.Kep
87 Melisa Aristia Rini, ST a. Pengelola SPAL
b. Pengelolaan Sampah
c. Klinik Sanitasi
88 Syamsudin, Amd.Kep a. Pelaksana Program DBD
b. Pelaksana Program Kecacingan
c. Vaksinator
d. Pengelola Vaksin & Coldcain
89 Erni Pitriani, Amd.Kep a. Pelaksana Program Imunisasi
b. Pengelola Laporan P2
90 Ana Mariani,Amd.Kep a. Pelaksana Rawat Inap IGD
91 Eny Sulistina, S.Kep.Ns a. Pelaksana Rawat Inap IGD
92 Irham Hadi, Amd.Kep a. Pelaksana Rawat Inap IGD
b. Surveilanc
93 Lia Nantini, Amd.Kep a. Pelaksana Rawat Inap IGD
94 Susi Susanti, Amd.Kep a. Pelaksana Rawat Inap IGD
b. Pelaksana Jejaring

95 Lalu Supriadi, Amd.Kep a. Pelaksana Rawat Inap IGD

b. Koordinator Kesehatan Kerja
96 Baiq Dalia Mardianti, a. Pelaksana Rawat Inap IGD
Amd.Kep
97 Oktaviana Pratiwi, a. Pelaksana Rawat Inap IGD
Amd.Kep b. Pelaksana Program Puskel
98 Laelan Habibah, a. Pelaksana Rawat Inap IGD
S.Kep.Ners b. Pelaksana Program Puskel
99 Ahmad Asfiandi P, a. Pelaksana Rawat Inap IGD
Amd.Kep b. Pelaksana Program TB
100 Mannanu Wartini, a. Petugas Bersalin
Amd.Keb b. Bidan Puskesmas
101 Titik Ratnasari, Amd.Keb a. Petugas Bersalin
b. Bidan Puskesmas
102 Widi Ayu Pratiwi, a. Petugas Bersalin
Amd.Keb b. Bidan Puskesmas
c. Tim SKI (surve kematian Ibu)
103 Herlinang, Amd.Keb a. Petugas Bersalin
b. Bidan Puskesmas
104 Dewi Susilastuti, a. Petugas Bersalin
Amd.Keb b. Bidan Puskesmas
105 Reni Wulandari a. Petugas Bersalin
b. Bidan Puskesmas
106 Pitria Ulandari, S.ST a. Petugas Bersalin
b. Bidan Puskesmas
107 Linda Sulistiana, a. Petugas Bersalin
Amd.Keb b. Bidan Puskesmas
108 Erni Kalsum, Amd.Keb a. Petugas Bersalin
b. Bidan Puskesmas
109 Julinda Sahara, Amd.Frm a. Pengelola E.Puskesmas di Apotik
b. Pengelola Resep (pencatatan jumlah
R)
c. Pengelola Obat Psikotropika & Obat
Jiwa
d. Administrasi Apotik
e. Pelaksana Apotik
110 Samiun, Amd.Farm a. Pelaksana Apotik
b. Distribusi Obat keluar Gudang
c. Pengelola Obat-Obat Puskel
111 Lalu Jayaprana, a. Pelaksana Apotik
Amd.Farm b. Membuat Laporan Indikator
Penggunaan Obat Rasional
112 Dian Budiarti, Amd.AK a. Petugas Laboratorium
113 Esti Widayanti, S.Tr.Gz a. Pelaksana Program Gizi

114 Ayu Nirmalasari a. Petugas Pantry

115 Laela Sari a. Petugas Portir
116 Hirlan a. Sopir Ambulance
b. Penjaga Malam
117 Saparwadi a. Clening Service
b. Penjaga Malam
118 Sakban a. Clening Service
b. Penjaga Malam
119 Saiful Bahri a. Clening Service
b. Penjaga Malam
120 M. Hilmi a. Clening Service
b. Penjaga Malam

Ditetapkan di : Praya
Pada Tanggal :
Pimpinan UPTD BLUD Puskesmas Praya

BAIQ YUSRIATI, S.Kep.Ns

NIP. 19720202 199103 2 008