PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Jln.Diponogoro no. 48 Kode Pos. 85311

PERJANJIAN KERJASAMA TENTANG SISTEM RUJUKAN

ANTARA
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA

Nomor : 800/ 39 /PKM/ 2019

Nomor : 445 /108/ RSUD/ X /2019

Pada hari ini di Praya, Tanggal 30 Oktober 2019. Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. H. Muslim Tasim S.Kep.Ns jabatan sebagai Pimpinan UPTD BLUD Puskesmas

Praya, yang beralamatkan di Jalan Diponogoro No. 48 Praya Kelurahan Praya
Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD
BLUD Puskesmas Praya dalam jabatannya sebagaimana tersebut di atas, selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. Muzakir Langkir, jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Praya,
beralamatkan di Jalan H. Lalu Hasyim, Kelurahan Tiwu Galih Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Praya dalam jabatannya sebagaimana tersebut di atas,
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

MENERANGKAN

Kedua belah pihak, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menerangkan
bahwa antara UPTD.BLUD Puskesmas Praya dan Rumah Sakit Umum Daerah Praya telah
sepakat untuk bekerjasama dalam sistim rujukan dan karenanya saling mengikat diri untuk
mengadakan perjanjian kerjasasama saling pengertian
Dengan ketentuan dan syarat - syarat yang telah disepakati bersama sebagaimana diatur
dalam pasal – pasal berikut ini
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaanya kerjasama PARA
PIHAK sebagai rujukan tahap lanjutan UPTD BLUD Puskesmas Praya dengan sesuai
tata cara dan ketentuan peraturan yang berlaku.
2. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini untuk meningkatkan mutu dan profesionalisme dalam
memberikan pelayanan kesehatan optimal di UPTD BLUD Puskesmas Praya kepada
seluruh lapisan masyarakat di kota Praya.

Pasal 2
ALUR PELAKSANAAN RUJUKAN

1. Alur pertama pasien adalah pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK
1) yang berada pada wilayah cakupan rujukan di Wilayah UPTD BLUD Puskesmas
Praya di Kecamatan Praya
2. Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan secara vertikal dan horizontal sesuai dengan
kemampuan dan kewewenangan pelayanan.
3. Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan pada fasilitas pelayanan kesehatan dalam
satu (1) wilayah cakupan rujukan berdasarkan jenjang fasilitas pelayanan kesehatan
dimulai dari PPK 1 ke PPK 2 dan seterusnya
4. Alur rujukan bisa dilaksanakan tidak sesuai dengan pasal 2 dalam keadaan berikut :
a. Dalam keadaan kegawat daruratan
b. Fasilitas pelayanan kesehatan dalam wilayah cakupan rujukan tidak mempunyai
sarana/tenaga yang sesuai dengan kebutuha

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Mendapat bantuan pelayanan kesehatan lanjutan bagi pasien atau klien yang lebih
lengkap (spesialistik) yang bermutu dan professional dari PIHAK KEDUA.
b. Memperoleh informasi, penjelasan dan data yang diperlukan sebagai dasar untuk
perbaikan mutu pelayanan dan data yang diperlukan selama proses rujukan
berlangsung
c. Meminta atau memberikan saran dan masukan terhadap penyelenggaraan system
rujukan.
d. Memperoleh umpan balik (Feed back)rujukan dari PIHAK KEDUA
3. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Mengirim pasien/klien melengkapi segala administrasi rujukan pasien atau klien.
b. Mendokumentasikan surat rujukan pasien atau klien
c. Mentaati tata tertib dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Praya
Kab.Lombok Tengah dengan prinsip saling menghargai dan menghormati.
 d. Berkomunikasi dengan PIHAK KEDUA dalam hal ini petugas Instalasi Gawat
Darurat (IGD) sebelum melaksanakan rujukan pasien atau klien baik secara langsung
maupun tidak langsung.
4. Hak PIHAK KEDUA
a. Melakukan monitoring dan evaluasi dalam proses pelaksanaan system rujukan dari
PIHAK PERTAMA
b. Melaksanaan pembinaan dan pengawasan sehingga mutu dan kualitas system rujukan
dari PIHAK PERTAMA dapat dilaksanakan secara optimal
c. Memberikan sarana kepada PIHAK PERTAMA untuk meningkatkan kualitas
pelayanan rujukan mulai dari penerimaan pasien atau klien, selama dalam perjalanan
rujukan dan sampai penerimaan di PIHAK PERTAMA
5. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Menerimaan rujukan pasien/klien dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan standar
Prosedur Oprasional (SOP) rujukan yang berlaku.
b. Melaksankan pelayanan kesehatan yang bermutu dan professional untuk seluruh
lapisan masyarakat yang dirujuk dari PIHAK PERTAMA, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
c. Menerima masukan atau saran dari PIHAK PERTAMA untuk perbaikan dan
menyempurnakan penyelenggaraan rujukan.
d. Memberikan umpan balik (feed back) rujukan pada PIHAK PERTAMA

PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan akan tetap berlaku sampai ada
pemberitahuan penghentian kerjasama/pemutusan hubungan perjanjian secara tertulis
oleh salah satu pihak .

PASAL 5
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Salah satu pihak nyata-nyata melakukan ingkar janji (one prestasi) terhadap kesepakatan
kedua belah pihak.
2. Salah satu pihak memutuskan hubungan kerjasama dengan alasan yang dapat diterima
oleh pihak lainnya dengan tidak merugikan masing-masing pihak.
3. Pemutusan perjanjian kerjasama kedua belah pihak dilaksanakan secara musyawarah
mufakat.

PASAL 6
PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan akibat kerjasama ini, maka para pihak sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat
2. Jika perselisihan itu tidak dapat diselesaikan secara musyawarah mufakat, maka akan
diselesaikan oleh “Panitia Pendamai” yang terdiri dari :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota
b. Seorang wakii dari PIHAK KEDUA sebagai anggota
c. Seseorang PIHAK KETIGA yang ahli, ketua yang disetuju oleh kedua belah pihak

PASAL 7
BIAYA MATERAI

Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 ( dua ) yang masing – masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan di tandatangani oleh para pihak di atas materai Rp, 6000,- ( enam
ribu rupiah ) dan masing – masing dianggap merupakan dokumen yang asli

Pasal 8
LAIN – LAIN

1. Apabila dikemudian hari terdapat sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini atau
perubahan yang di pandang perlu oleh kedua belah pihak,akan diatur lebih lanjut dalam
surat perjanjian tambahan ( Addendum ). Perubahan dan / atau penambahan –
penambahan tersebut akan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dari surat
perjanjian ini.
2. Demikianlah dengan maksud untuk terikat oleh hukum, kedua belah pihak
menandatangani pejanjian ini di Praya Lombok Tengah pada hari ini, tanggal, bulan, dan
tahun tersebut di atas

Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA