PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGGAR
Jalan La Hami Kore Sanggar Kode Pos 84191

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

PUSKESMAS SANGGAR
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DOMPU

TENTANG
RUJUKAN PASIEN DARI PUSKESMAS

Pada hari ini, Senin Tanggal Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Enam Belas (07-11-
2016), bertempat di Selong Kabupaten lombok Timur, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. H. ANJASMORO. Jabatan Kepala Puskesmas Sanggar berdsarkan Keputusan Bupati
Lombok Timur Nomor : 01 / 821.2 / 01/ PEGDIKLAT / 2016 tanggal 2 Januari 2016,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sanggar berkedudukan di Jalan
Raya Sanggar Kecamatan Sanggar Kabupaten Lombok Timur, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.

2. dr H. KARSITO, SpPD Jabatan Direktur Rumah Sakit Umum dr. R. Soedjono

Selong Kabupaten Lombok Timur, berdasarkan Keputusan Bupati Lombok
Timur Nomor : 1082 / 821.2 / 467 / PEGDIKLAT /2015, Tanggal 27
oktober 2015, dalam hal ini sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
dr. R. Soedjono Selong Kabupaten Lombok Timur, berkedudukan di Jalan
Prof. Muh. Yamin No. 55 Selong, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama yang selanjutnya disebut
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU dalam menyelenggarakan proses rujukan pasien membutuhkan
Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan (FKTL) untuk mendapatkan pelayanan yang lebih
lanjut untuk pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas ;
b. Bahwa PIHAK KEDUA yang merupakan Rumah Sakit milik pemerintah merupakan
Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan dipandang penting dan layak sebagai sarana rujukan
psaien sehingga pasien mendapatkan pelayanan lebih lanjut ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dalam huruf a dan huruf b,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meningikatkan diri dalam suatu Perjanjian
Kerjasama yang dituangkan dalam bentuk Naskah Perjanjian Kerjasama dengan
ketentuan sebagai berikut :
 BAB I
DEFINISI

Pasal I

Dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini yang dimaskud dengan :

1. Puskesmas Sanggar adalah unit pelayanan teknis Dinas Kesehatan Kabupataen
Lombok Timur yang berada di bawah Dinas Kesehatan Lombok Timur yang
bertanggung jawab dalam pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas.
2. Rumah Sakit Umum dr. R. Soedjono Selong adalah Fasilitas Kesehatan tingkat
lanjutan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur yang berkewajiban menerima rujukan
dari fasilitas kesehatan tingkat pertama di wilayah Kabupaten Lombok Timur.
3. Rujukan adalah penyelanggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan
tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik vertical maupun
horizontal.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN KERJASAMA
Pasal 2
Kerjasama ini dimaksudkan untuk memberikan pelayanan kesehatan lebih lanjut terhadap
pasien atau klien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas Sanggar.
Pasal 3
Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan rujukan di Kabupaten
Lombok Timur

BAB III
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 4
Ruang lingkup kerjasama ini yaitu PIHAK KESATU memanfaatkan Rumah Sakit dr. R.
Soedjono Selong yang berada dibawah tugas dan tanggung jawab PIHAK KEDUA sebagai
tujuan rujukan.
 BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN

Bagian Kesatu
Hak dan Kerjasama PIHAK KESATU

Pasal 5
(1) PIHAK KEDUA berhak :
a. Memanfaatkan Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong sebagai tujuan merujuk pasien ;
b. Mendapatkan pelayanan kesehatan lanjutan yang lebih lengkap (spesialistik) yang
bermutu dan professional ;
c. Memperoleh informasi, penjelasan, dan data yang diperlukan sebagai selama proses
rujukan berlangsung ;
d. Meminta atau memberikan saran dan masukan terhadap penyelenggaraan system
rujukan ;
e. Memperoleh umpan balik (feed back) rujukan dari PIHAK KEDUA

(2) PIHAK KESATU memiliki kewajiban :

a. Melengkapi segala administrasi rujukan psien ;
b. Mendokumentasikan surat rujukan ;
c. Mentaati tata tertib dan ketentun yang berlaku di Rumah Sakit dr. R Soedjono
Selong;
d. Berkomunikasi dengan PIHAK KEDUA dalam hal ini petugas IGD sebelum
melaksanakan rujukan pasien ;

Bagian Kedua
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

Pasal 6
(1) PIHAK KEDUA berhak :
a. Melakukan monitoring dan evaluasi dalam proses pelaksanaan system rujukan dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama ;
b. Melakukan pembinaan dan pengawasan sehingga mutu dan kualitas system rujukan
dari fasilitas kesehatan tingkat pertama lebih optimasl ;
c. Memberikan saran kepada PIHAK KESATU untuk meningkatkan kualitas pelayanan
rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Menerima rujukan dari PIHAK KESATU sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional (SOP) yang berlaku ;
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan professional untuk seluruh
lapisan masyarakat baik yang dirujuk maupun yang datang sendiri ;
c. Menerima masukan dan saran dari PIHAK KESATU untuk perbaikan dan
penyempurnaan penyelenggaraan rujukan di fasilits kesehatan tingkat lanjut;
 BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari perjanjian kerjasama ini dibebankan pada
masing-masing pihak mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VI
PELAKSANAAN KERJASAMA
Pasal 8
PARA PIHAK bertanggung jawab atas semua kegiatan dalam penyelenggaraan rujukan
Pasal 9
Sebagai pelaksana teknis dari perjanjian kerjasama ini, PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA membentuk tim yang bertanggung jawab dalam proses penyelenggaraan pelayanan
rujukan.

BAB VII
PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Bagian Kesatu
Pelaporan

Pasal 10
(1) Guna mengetahui perkembangan kerjasama pemanfaatan rumah sakit umum dr. R.
Soedjono selong sebagai tujuan rujukan, pihak KESATU dan PIHAK KEDUA masing-
masing menyampaikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur;
(2) Penyampaian laporan sebagaima dimaksud pada ayat (1) dilakukan setiap triwulan;

Bagian Kedua
Pemantauan

Pasal 11

(1) PARA PIHAK melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan kerjasama

sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya;
(2) Apabila dari hasil pemantauan dijumpai kendala dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan kerjasama, PARA PIHAK segera melakukan koordinasi untuk mencari solusi
pemecahannya.
 Bagian Ketiga
Evaluasi

Pasal 12

(1) Untuk keberlangsungan pelaksanaan kerjasama, PARA PIHAK melakukan evaluasi

setiap 6 (enam) bulan sekali terhadap pelaksanaan pelayanan rujukan
(2) Untuk memantau pelaksanaan rujukan psien atau klien, dilakukan supervise oleh Dinas
Kesehatan sebagai SKPD yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan pelayanan
rujukan yang ada di Kabupaten Lombok Timur.

BAB VIII
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 13

(1) Jangka waktu perjanjian kerjasama ini adalah selama 3 (tiga) tahun dan dapat
diperpanjang kembali atas kesepakatan PARA PIHAK
(2) Permohonan perpanjangan kerjasama diajukan oleh satu pihak sebagai pihak lainnya
paling lambat 6 (enam) bulan sebelum perjanjian kerjasama berahir

BAB IX
FORCE MAJEURE

Pasal 14
(1) Apabila terjadi force majeure, maka kerugian yang dialami PARA PIHAK masing-
masing ditanggung sendiri;
(2) Yang dimaksud dengan force majeure dalam perjanjian ini adalah setiap peristiwa atau
keadaan yang terjadi di luar kekuasaan atau kemampuan PARA PIHAK yang
menyebabkan salah satu pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya seperti huru-hura,
makar, kebakaran, kecelakaan, gempa bumi, banjir, badai, angina topan dan bencana
alam lainnya yang harus ada hubungan sebab akibat secara langsung dengan kerugian
yang dialami PARA PIHAK;
(3) Dalam hal terjadi force majeure maka pihak yang mengalami force majeure
berkewajiban untuk memberitahukan untuk memberitahukan kepada pihak lainnya
paling lambat 15 (lima belas) hari setelah kejadiannya force majeure
 BAB X
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 15
(1) Apabila terjadi perbedaan pendapat atau kesalahpahaman dalam pelaksanaan kerjasama
ini sehingga menimbulkan perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat
(2) Dalam hal musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat
tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya dengan difasilitasi oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur

BAB XI
PENGAKHIRAN KERJASAMA

Pasal 16

(1) Perjanjian kerjasama ini dapat berakhir apabila :

a. Jangka waktu perjanjian telah habis dan tidak diperpanjang lagi;
b. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban yang telah ditentukan dalam
perjanjian kerjasama ini ;
c. PARA PIHAK sepakat untuk mengakhirinya dan kesepakan tersebut dituangkan
dalam persetujuan tertulis ;
d. Salah satu pihak menyatakan diri keluar dari perjanjian kerjasama ;
e. Terjadi keadaan memaksa (Force Majeure) dan perjanjian ini disepakati untuk
diakhiri ;
(2) Selama jangka waktu perjanjian kerjasama ini, pergantian pimpinan atau pejabat disalah
satu pihak tidak mempengaruhi atau mengakhiri perjanjian kerjasama ini.

Pasal 17

(1) Apabila kerjasama ini berakhir sebelum jangka waktu yang ditetapkan, maka PIHAK
KESATU tidak dapat menuntut denda kepada PIHAK KEDUA ;
(2) Apabila PIHAK KEDUA mengakhiri perjanjian kerjasama sebelum jangka waktu yang
ditetapkan berakhir dengan alas an tidak dipenuhinya kewajiban oleh PIHAK
KESATU, maka PIHAK KEDUA tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk
materil kepada PIHAK KESATU
(3) Apabila perjanjian ini berakhir karena keadaan memaksa, PARA PIHAK akan
melakukan tuntutan apapu dengan ketentuan seluruh kerugian di tanggung menjadi hak
bersama PARA PIHAK ;
(4) Kesepakatan bersama ini dibuat rangkap 2 (dua), dibubuhi materai secukupnya
sebagaiman naskah asli dan mempunyai kekuatan hokum yang sama untuk masing-
masing PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
 BAB XII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 18

(1) Perjanjian kerjasam ini didasarkan atas saling menunjang tugas pokok masing-masing ;
(2) Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang belum mencakup dalam perjanjian ini
maka akan diatur dalam perjanjian tambahan (Addendum) atas dasar persetujuan
PARA PIHAK dengan ketentuan bahwa perjanjian tambahan tersebut tidak boleh
bertentangan dengan isi perjanjian ini.

Pasal 19

Demikian naskah perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani bersama pada Hari,
Tanggal dan Tahun yang diuraikan sebelumnya untuk dipedomani dalam pelaksanaan
Pelayanan Rujukan Pasien.

Selong, November 2016

PARA PIHAK

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

dr. H. Anjasmoro dr. H. Karsito, SpPD

NIP. 19810218 201001 1 007 NIP. 19700203 200212 1 006